3 讨论

支配下肢的神经主要来自腰神经丛和骶神经丛，腰丛的分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，支配髋部和腹股沟区的肌肉和皮肤。下肢神经支配为：大腿外侧股为外侧皮神经，大腿前面为股神经，内侧为闭孔神经和生殖股神经，后面为骶神经的小分支；除前内侧小部分由股神经延续的隐神经支配，小腿和足绝大部分由坐骨神经支配^[1].。神经刺激器定位行腰丛加坐骨神经阻滞时，无需病人诉说异感，刺激器可产生单个刺激波，其通过穿刺针尖端的电流刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，帮助准确定位。局麻药可通过与神经刺激器相连的导管直接注入，操作简单。StimuplexA 穿刺针是一种绝缘针，仅针尖为非绝缘的，这种特制的穿刺针能提高阻滞的准确性并减少神经损伤的发生。如果阈电流到0.2～0.3mA 下仍有肌颤，则应稍稍退针，避免刺激针过于靠近神经而引起神经的损伤。电流刺激引起相应肌群收缩，病人会感觉不适，给予适量的镇静是有必要的，本组在操作前给予了咪达唑仑1～3mg，芬太尼0.025～0.05mg，病人均达到了良好的效果。但应加强生命指征的监测，对于老年、衰弱及合并心肺疾患病人，尤为注意。

与椎管内麻醉相比，腰丛加坐骨神经阻滞方法简单，避免了腰椎穿刺，无交感阻滞作用，不影响循环的稳定，对病人的血流动力学影响轻微^[2]，适用于禁忌椎管内麻醉或全身情况较差的单侧下肢手术的病人。本文选择的病例多为老年病人或有严重并发症的病人，合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能低下及肺部感染、凝血功能障碍，给麻醉选择带来许多顾虑，由于存在呼吸和心血管系统的疾病对围麻醉期的麻醉处理耐受降低，发生麻醉意外的风险增加，因此气管内麻醉和椎管内麻醉就显得不太合适。

罗哌卡因为新型的酰胺类局麻药，因时效长，心脏毒性低，具有内在缩血管活性、分离阻滞程度大等特点，近来广泛应用于临床各种神经阻滞^[3]，镇痛效果确切。本组采用1%利多卡因与0.5%罗哌卡因混合应用，使起效时间增快，并使术后镇痛时间明显延长。术中血流动力学较为稳定，尽管有血压降低但无一例大于基础值的30%。与国内徐仲煌等报道罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞和腰硬联合阻滞比较，观察行单侧腰丛-坐骨神经联合阻滞的病人，麻醉期间血压、心率稳定。在老年、心血管疾患、低血容量的患者维持循环稳定具有重要意义，选择外周神经阻滞麻醉可能更为适宜^[4]。

研究表明，在神经刺激器定位下，应用长效毒性小的局麻药对患肢行腰丛加坐骨神经丛阻滞，定位准确，客观指征明显，效果可靠，不易出现神经损伤，对机体各方面的影响较小，术中易管理，术后镇痛时间长，对有严重合并症病人更为适用。

参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学[J].第3 版.北京：人民卫生出版社，2003，1063-1064
[2] Marhofer P，Oismuller C，Faryniak Betal. Three-in-one blocks with ropivacaine：evaluation of sensory onsettime and quality of sensory block.Anesth Analg，2000，
90(1)：125
[3] 徐仲煌，黄宇光等，神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2001，17：275-279
[4] 徐仲煌，黄宇光，潘华等.罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学 杂志，2002，18：135-238

来源：中外健康文摘  作者：陈东升