营养支持作为20 世纪的医学重大进展, 在一定程度上推动了外科手术的拓展。以手术为中心, 全面了解病情, 制定出周密的治疗计划, 优选手术方案并准确实施, 做好手术前后的相关治疗, 防止术中意外, 预防术后并发症的发生, 以确保手术的成功是围手术期处理的重要内涵。围手术期营养支持的目的是为了维护脏器、组织和机体免疫功能, 促进器官组织的修复, 加速病人的康复。其作用是肯定和明显的。营养不良和术后病残率与病死率的关系已得到了明确的认识^{[1- 2]}。高龄患者、有并发症患者等由于其体质的特殊性, 其围手术期营养支持则更加需要重视。本文对临床常见特殊人群的围手术期营养支持简要综述如下。

一、高龄患者

1994 年Guigoz 等研究了专门评价老年人的简易营养评价法, 在国外广泛应用。2001 年Rubenstein 等进一步简化了该方法, 取得6 条相关性很强的条目, 被称为“ 营养评价精法”。宋月江等^{[ 3 ]}回顾分析了1990～2003 年间126 例70 岁以上大肠癌患者的临床资料, 其中根治切除89 例( 70.6% ) 、姑息切除12 例、Hartmann手术15 例、单纯造口6 例、短路手术4 例; 无手术死亡; 术后并发症73 例( 57.9% ) , 死亡8 例( 6.3%) , 因并发症放弃治疗2 例( 1.6%) ; 肠内营养75 例( 60%) , 肠外营养51 例( 40%) 。研究认为高龄大肠癌病人有起病隐匿, 病情重, 晚期病例多, 误诊率高的特点。术前营养支持可增加麻醉、手术安全性, 肠内营养维护胃肠黏膜屏障, 更符合生理, 故为首选, 对病情不允许胃肠道进食、胃肠道供给量不能达到需求、胃肠道功能紊乱吸收差、无肠外营养禁忌证等病人应使用肠外营养, 重视高龄大肠癌病人的营养支持、围手术期处理及术后加强监护治疗( ICU) , 对提高手术切除率( 耐受性) 、减少手术并发症, 改善预后有积极作用。

为观察老年胃癌患者围手术期应用整蛋白型肠内营养支持, 对改善老年胃肿瘤病人术后的营养、免疫状况及减少并发症的作用及安全性。缪传文等^[4]选择消化道肿瘤病人40 例, 随机分为两组, 其中对照组20 例, 常规处理;试验组20 例, 在围手术期给予胃肠内营养支持, 术前3 天给予能全素口服至手术前1 天, 术后48 小时即通过肠内营养输注系统给予能全素。结果显示试验组胃肠道功能恢复时间为( 2.21±0.32) 天, 对照组为( 2.81±1.01) 天,试验组1 例轻度腹胀, 1 例出现腹泻, 其余病人耐受均良好。试验组出现切口感染1 例, 对照组为3 例。肺部感染试验组为1 例, 对照组4 例。试验组病人应用能全素后血清蛋白及血浆前清蛋白明显高于对照组, 两组病人术后CD3+ 、CD4+ 及CD4+ /CD8+ 较术前均有所下降。试验组术后第7 天与对照组比较, CD3+ 、CD4+ 及CD4+ /CD8+ 均升高, 差异有显著性意义。提示老年消化道肿瘤病人围手术期应用整蛋白型肠内营养有利于T 细胞亚群恢复, 对细胞免疫有促进作用, 能减少并发症的发生。

研究老年胆道病人围手术期营养支持的临床疗效。对221 例病人采用肠外营养( PN) 、肠内营养( EN) 序贯营养支持方法补充营养, 术前7 天开始PN+ EN, 术后应用全胃肠外营养(TPN), 24 小时后即予以PN+ EN 并逐渐过渡到全胃肠内营养(TEN); 对照组200 例术前不予营养支持, 术后待肛门排气后给予医院营养室配制的流质饮食( 牛奶、菜汤等) 。结果发现营养支持期间无置管和代谢并发症。218 例( 98%) 康复, 3 例( 2%) 死于原发病; 对照组体重( G) 、血清白蛋白( Ab) 、外周血淋巴细胞数( LYM) 下降幅度较治疗组明显; 治疗组术后肺部感染、切口感染、胆瘘、腹腔感染、高糖血症的发生率均低于对照组。因此老年胆道病人围手术期营养支持是重要辅助治疗方法, 可提高患者对手术的耐受性, 促进术后康复, 减少并发症^[5]。

刘顺寿教授^{[ 6]} 认为老年人胸外科围手术期营养支持首先是手术前营养不良的纠正和支持。术前营养支持的时间一般是7～14 天。胸外科很多老年患者同时患有多种疾病, 而营养不良又不同程度地加大了治疗上的难度和复杂性, 如果得不到及时的纠正, 可直接影响到手术效果。特别是胸外科食管、贲门癌患者危险性主要是各种严重并发症, 如吻合口瘘、肺部感染、切口愈合不良等, 能否保证术后充足和均衡的营养支持, 纠正和改善机体负氮平衡, 是防止和减少胸外科老年病人术后并发症的重要治疗措施。消化道术后胃肠功能麻痹以胃和结肠为主, 术前小肠功能正常, 则术后小肠的运动、吸收功能即可恢复, 这给术后EN提供了依据。临床EN 支持多开始于术后24～48 小时, 病人的生命体征和内稳态趋于平衡时。营养支持方法应按照以下原则: EN 和PN 之间应优先选用EN, 包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食等; EN 不足时, 可用PN 加强; 需要的营养量较高或期望在较短时间内改善营养状况时, 可用PN; 术前营养不良病人多有胃肠功能障碍, 常用PN 加强或全赖PN 支持, 术后短期内胃肠功能尚未恢复正常时, 可用PN; 胃肠功能恢复后, 而需营养支持的时间又较长时, 可设法应用EN。多项研究证明, 老年患者术后早期EN是安全可行的。