后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED) 给腰椎间盘切除手术带来了全新的概念, 被誉为微创与腔镜在脊柱外科领域中的一个重要突破^[1]。我国自1999 年引进MED 手术操作系统以来, 已较广泛地开展了此手术。目前, 该技术不仅用于替代传统的腰椎间盘切除, 还拓展应用于其他脊柱病变。现就相关问题综述如下。

1 MED 与传统手术的比较

1.1 手术疗效比较

目前, 普遍认为MED 较传统开窗腰椎间盘切除手术( standard open discectomy) 创伤小, 出血少, 术后恢复快^[2]。Wu 等^[3] 应用MED 治疗873 例腰椎间盘突出症患者, 与358 例应用传统开窗腰椎间盘切除术患者作比较, 平均随访28 个月, 两组术后疼痛缓解指标VAS ( visual analog scale) 及功能障碍ODI (Oswestry disability index) 评分没有显著性差异, 而MED 组术中出血量少, 住院时间、术后返回到正常工作或恢复活动能力的时间较传统手术组短。Katayama 等^[4]前瞻性观察了传统开放椎间盘切除术(A 组)与MED(B 组) 的手术疗效, 其中A 组62 例, B 组57 例,同一医师手术, 结果显示两组患者疼痛缓解程度相当; 虽然在手术时间、出血量、住院时间上有统计学差异, 但作者认为没有太大的临床意义, 只要手术医师掌握了手术技巧, 开放手术和MED 均可以取得满意效果。Schizas 等^[5]比较了MED 与传统椎间盘切除术在治疗非包容性椎间盘突出( uncontained disc herniation) 与巨大包容性椎间盘突出( large contain disc herniation) 的疗效, 认为MED 治疗此类椎间盘突出症疗效至少与传统手术相当。

1.2 血清学比较

为了进一步客观评价MED 与传统腰椎间盘切除术在手术前后患者的全身创伤反应情况, 许多学者进行了两者间的血清学比较研究。Huang 等^[6]共选择22 例患者, 其中10 例行MED 术, 12 例行开放手术, 手术前及手术后1、2、4、8、24h 应用酶联免疫吸附测定法分别测定患者的肿瘤坏死因子- α( TNF- α) 、白介素1β( IL- 1β) 、IL- 6、IL- 8 等细胞因子含量, 在各时段同时测量C 反应蛋白(CRP) 。结果发现两组患者CRP 均在术后24h 达高峰, 开放手术组较MED 手术组增高显著, 所测细胞因子中IL- 6 显示MED 组手术创伤更小; 而TNF- α、IL- 1β、IL- 8 仅有零星聚集, 无参考价值。Sasaoka^[7]比较了MED、传统微创椎间盘切除术(microdiscectomy, MD) 与传统单节段半椎板减压术( one- level unilateral laminotomy) 术后患者血清学变化情况, 结果发现CRP 在MED 和MD 组无明显区别, 均较半椎板减压组低。MED 组术后第一天IL- 6、IL- 10 水平明显低于半椎板减压组。在术后2、4、8h IL- 6 比MD 组低, 但无明显差异; 术后24h, 明显低于MD 组, 统计学上有显著性差异; 而IL- 10 无显著性差异。Zhang 等^[8]应用MED 及开放手术治疗单节段椎间盘突出症各22 例患者, 比较术后血清学变化, 所选指标包括IL- 6、CRP、CK( 肌酸激酶) , 术前各指标在两组中无明显差异, MED 组术后24h 及48h明显低于开放手术组。而CRP、IL- 6、CK 可以反映患者术后全身应激反应情况。由此可见, MED 确实较传统手术对人体的干扰少、创伤小。

1.3 其他比较

还有人通过肌电图( EMG) 的活动变化来客观反应MED 与传统腰椎间盘切除术对于神经根干扰的差异, 结果发现MED 对神经根的扰动明显少于传统开放手术^[9]。

虽然国内外有大量报道已证实MED 有手术效果确切、软组织损伤小、术后恢复快等优点, 但由于该手术方式起步晚, 随访时间普遍较短, 目前仍然公认微创椎间盘切除术( microdiscectomy, MD) 是腰椎间盘切除手术的金标准^[10]。