2 MED 的并发症及其防治

目前发现MED 的并发症与常规手术基本相同, 主要为: 残留腰腿痛、神经根损伤、硬脊膜损伤致脑脊液漏、马尾神经损伤、椎间盘炎、术后复发、定位错误等。近年来, 又有一些较为少见的并发症报道。Chang 等^[10]报道1 例女性患者施行MED 时左侧髂内动静脉撕裂, 提示虽然此类并发症少见, 但后果严重, 且不容易早期诊断, 手术医师、麻醉师应充分认识到其危害性, 及早诊断治疗。Huang 等^[11]报道3 例单侧MED 术后对侧出现神经症状的患者, 其中1例术前伴有对侧椎间盘突出的患者术后出现感觉、运动功能障碍, 虽及时再次手术但术后2 年时仍残留运动障碍,另外2 例患者只有暂时的感觉障碍, 保守治疗后完全恢复。提示对于实质性硬膜囊受压、对侧椎间盘突出或椎管狭窄的患者行MED 手术时可能会造成对侧神经医源性损伤。

对于并发症的防治, 主要是根据术者自身手术技术严格掌握手术适应证, 规范手术操作。由于MED 术中可以看清解剖结构, 能够切除椎板、关节突、骨赘、钙化韧带、突出的椎间盘组织, 从这个意义上看很难提出绝对禁忌证。术者主要根据自身经验决定手术的限度, 一般认为MED的适应证不应超过原有传统手术, 操作者可以在熟练掌握其技术后, 联合应用其他技术, 分阶段逐渐扩大其适应证。MED 要求手术者必须具备丰富的解剖学基础、良好的椎间盘开放手术的经验及熟练的镜下操作技巧。有研究表明, MED 学习曲线的渐近线为30 例患者^[12]。Limbrick 等^[13]认为MED 手术由于受工作视野的影响, 很难在术中确定减压是否彻底, 也很难判断是否有残留的隐匿椎间盘组织碎块, 他们建议在术中应用EMG 诱发阈值试验来帮助术者确定减压的程度。他们对22 例患者术前用EMG 测量诱发阈值, 平均为8.6±4.4mA, 术后为4.2±2.1mA, 差值为4.4±4.0mA。对2 例减压后EMG 诱发阈值无明显变化的患者, 重新寻找发现隐匿椎间盘组织碎块, 取出后EMG 诱发阈值明显下降。证明了EMG 诱发阈值在MED 并发症预防中的作用。

3 MED 技术革新、拓展及其应用

3.1 MED 在腰椎疾患的应用

近年来, 随着MED 的普及和手术者操作技术的不断提高, 在腰椎疾患方面取得了较大突破。

首先是手术适应证逐渐扩大, 从单纯的单侧侧后方腰椎间盘突出扩展到各种类型的复杂椎间盘突出、腰椎间盘源性疼痛、椎管狭窄等^[14]。近来, 对于极外侧型椎间盘突出、椎间盘脱垂也取得了满意的效果^[15、16]。Le 等^[17]与Isaacs等^[18]还分别报道了10 例应用MED 手术治疗复发性椎间盘突出的经验, 他们认为虽然MED 治疗复发性椎间盘突出有驳于传统的充分切开暴露, 在原切口中操作似乎更容易出现相关并发症, 但研究结果表明采用MED 术后效果满意, 并未增加相关并发症。

其次表现在对于手术器械和方法的改进和运用。Nakagawa 等^[19]认为MED 操作中由于暴露有限, 且图像为两维结构, 可能导致神经根损伤及手术时间延长, 术中应用放大镜有利于辨认组织结构的三维结构关系, 帮助手术顺利进行。Freudenstein 等^[20]发明了自制拉钩式工作通道,以便MED 术中视野的暴露和操作。X- tube 及Quadrant 操作器械的出现, 使得借助内窥镜行单节段或双节段的椎体间融合术成为可能。周跃等^[21]应用X- tube 行腰椎退行性失稳和极外侧型腰椎间盘突出的治疗, 优良率达92.9%。Isaacs 等^[22]将传统MED 改良用于经椎间孔的椎体间融合术(microendoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,fusion,METLIF) 。他们在尸体标本研究的基础上, 应用内窥镜辅助下对20 例单节段腰椎滑脱或腰痛患者行METLIF术: 半椎板切除、小关节突切除、椎间盘显微下切除后, 通过显露椎间盘的侧方在椎体间置入2 枚椎间融合器, 然后再行两侧的经皮椎弓根螺钉内固定。经与单节段PLIF 手术效果对比, 疗效满意。Khoo 等^[23]将现有后路椎间盘内窥镜技术加以改后进行腰椎管狭窄的椎板减压术(microendoscopic decompressive laminotomy, MEDL) , 注意保留棘上韧带、棘间韧带与对侧的肌肉组织, 在尸体实验的基础上应用于临床, 治疗25 例患者并与25 例行传统切开减压的患者比较, 结果显示与传统切开减压效果接近, 而手术出血量少、创伤小、术后止痛药需要量少。

3.2 MED 在颈胸椎疾患中应用

MED 应用于颈椎疾病始于尸体标本的应用研究,Roh 等^[24]应用4 具尸体标本行后路内窥镜下椎间孔减压及后外侧颈椎间盘切除术。结果证明此项技术有其可行性。Adamson 等^[25]利用后路内窥镜系统对单侧神经根型颈椎病行椎板椎间孔减压、颈椎间盘切除术, 疗效满意。他们认为这种手术方式不牺牲颈椎运动节段, 并发症少, 恢复快。O′Toole 等^[26]认为行后路内窥镜下椎间孔减压及椎间盘切除术主要适用于由于侧方颈椎间盘突出及椎间孔骨赘形成而引起的颈神经根受压病例。周跃等^[27]报道了应用改良内窥镜系统行颈椎前路减压植骨融合的经验, 进一步开拓了MED 技术的应用范围。

经胸腔前路可以有效行前路胸椎间盘的切除减压,但多数医师更习惯行后外侧入路切除术, 以避免进入胸腔后引起诸多并发症。理论上讲, 应用内窥镜行后外侧胸椎间盘摘除手术是可行的。为证实这一设想, Isaacs 等^[28]首先通过2 具尸体标本实践内窥镜下胸椎间盘切除术, 去除同侧35.4%±17.5%的小关节复合体, 可得到平均73.5%±7.9%的椎管减压。作者认为内窥镜下胸椎间盘切除术与其他后外侧减压手术方式一样可以得到同样的减压效果, 而创伤则明显减小。Eichholz 等^[29]认为应用后外侧途径内窥镜下行胸椎间盘切除和腰椎间盘切除一样有失血少、住院时间短、术后恢复快等优点, 而且可以不扰动胸腔组织。Perez- Cruet 等^[30]首先尝试行7 例内窥镜下胸椎间盘切除
术(minimally invasive thoracic microendoscopic discectomy,TMED) , 认为该技术安全、有效, 避免了传统入路手术可能引起的并发症。

MED 是相对于开放性手术而出现的微创手术, 随着操作系统的改进和操作医师熟练程度的不断增强, 其适应证呈现不断扩大趋势。展望未来, 相信这项技术将会为更多的患者带去福祉。