4 讨论
4. 1 成人DDH的病因病理DDH的发病率国外文献统计为1%~10% ,女性多于男性,约6~10∶1,其中0. 01%的DDH很晚才能得到诊断[ 4 ]。成人型DDH临床症状出现的早晚与发生继发病变的时间有关,取决于患者的性别、职业、年龄及髋关节劳损情况等因素。女性患者多在生育后几年内发病,其引起髋关节OA的平均年龄是31. 5岁[ 5 ]。
正常髋关节的稳定性主要有以下因素共同维持,骨性髋臼,特别是半球窝光滑的骨性髋臼顶和发育良好的唇样骨性髋臼缘对股骨头良好的覆盖;关节软骨和关节囊及其周围的软组织。DDH改变了维持正常髋关节力学稳定性的解剖基础,在髋臼浅小,倾斜度过大,臼盖发育不良和髋臼半球窝构成不良等情况下,随着年龄和体重的增加,股骨头容易向外移位。股骨外移后使关节承重区的范围缩小,局部关节软骨所承受的应力明显增大,进而加速了软骨细胞的变性,逐渐软骨变薄使关节接触面积发生异常改变,进而关节面粗糙,关节间隙变窄,运动障碍,持重关节疼痛,形成OA。
4. 2 髋臼股骨头成形术的作用由于假体松动仍是一个没有彻底解决的问题,目前对于青少年及成人DDH或轻度半脱位者或同时伴有早期OA 者常行截骨术,避免或推迟行人工全髋置换术[ 6 ]。成人DDH保髋手术主要有髋臼造盖成形术、各种骨盆截骨及股骨上端截骨。股骨上端截骨只能改变负重点,覆盖的改善并不满意。各种骨盆截骨手术大多适用于早期关节面光滑患者,要求关节软骨必须保留, X片显示关节间隙至少为正常的50% ,骨赘或囊变较少,股骨头外形接近正常。因此,成人DDH伴有髋关节中晚期关节炎,股骨头有明显变形,髋臼又比较浅的病例并不适于做关节囊周围截骨,适宜采取股骨头和髋臼成形术。
Courtois等[ 7 ]进行了230例造盖术治疗DDH, 208例病人随访超过1年, 79人随访为10~24年。88%的病人疼痛大为缓解。手术效果常常可以持续多年。
我们在临床中运用髋臼股骨头成形术治疗DDH,其机制为:①髋臼外形与股骨头的对应关系改善,接触面增大,向髋关节外侧集中的生物应力得以分散。②软组织松解及加盖能使股骨头中心向内下移位(主要是向内侧移位) ,股骨头中心和重心线的水平距离缩短,髋关节的所受压力减少,减少了脱位的危险性。③术后髋关节上方关节间隙增宽,软骨下骨钻孔结合术后牵引,有利于软骨的再生与修复。塑形疗法转移了行走时股骨头的负重面,通过一张一弛的运动产生关节液及压应力,刺激软骨的代谢与修复[ 8, 9 ]。④对中晚期患者可进行股骨头、髋臼成形,清除骨赘、破裂的髋臼盂唇和关节内致炎物质。⑤钻孔还能够减轻骨内压,对OA的疼痛有良好的缓解作用[ 10 ]。
4. 3 血管束植入的作用 我们在股骨头成形术后进行多血管束植入治疗股骨头坏死各期患者,其中不少伴有OA。随访发现多条血管束植入能有效地防止或延缓髋关节OA的产生[ 11 ]。研究表明在矫正生物力学失衡的同时,增加股骨头的血供可以改善软骨的营养,防止软骨的退变和OA的发生[ 12 ]。OA病例股骨头均存在动脉充血和静脉回流障碍,导致骨内压增高及静脉窦扩张,静脉血流通向异常通道。植入30~50条血管束可改善股骨头内的供血和促进静脉回流,骨内高压下降,所以术后病人静止痛常立即消失[ 13 ]。
4. 4 通络生骨胶囊的作用通络生骨胶囊(曾用名生脉成骨片)是导师袁浩教授经四十余年临床、实验总结出来的方药,具有活血化淤止痛、补肾生髓成骨的作用。袁浩等[ 14 ]进行药效学实验研究,结果表明该药有: ①促进骨组织血管修复和再生、骨髓再生作用; ②促进骨吸收,促进骨再生作用; ③改善、防止骨细胞的脂肪变性,降低骨内高压的作用。此外,通络生骨胶囊还能够防治OA: ①能够促进软骨细胞增殖[ 15 ] ; ②可抑制由IL - 1β诱导软骨细胞产生的金属蛋白酶的分泌[ 16 ] ; ③抑制IL - 1β诱导软骨细胞合成NOS, 提高软骨细胞SOD活性,抑制PGE2 的产生[ 17 ] ; ④调节bax和bcl22基因之间的平衡,防止软骨细胞的凋亡,对软骨细胞有较好的保护作用[ 12 ]。
笔者认为DDH继发OA属于先天秉赋不足,后天劳损所致。由于通络生骨胶囊不仅能活血化淤止痛,还能补肾生髓成骨,标本兼治,因而取得了良好效果。患者通常服药1~3个月左右,关节疼痛等症状即能缓解。对一些双髋病变患者,我们通常采用重的一侧进行手术,轻侧服药的方法,均能取得满意的疗效。
4. 5 本术式的适应证及优点
4. 5. 1 适应证对于成人CroweⅠ型和Ⅱ型DDH伴有中晚期OA者,进行髋臼股骨头成形、血管植入和软骨下骨钻孔术,有比较满意的临床效果;单纯髋臼加盖成形术的适应症为成人髋臼短小的DDH,无半脱位,OA前期或早期者。
4. 5. 2 优点手术通过一个入路进行,其间无重要组织,操作简单、安全;不破坏骨盆的完整性。手术方法简单,创伤小,使髋臼增宽加深,增强了关节的稳定;通过多血管束植入可有效改善股骨头血液供应;通过髋臼造盖增加包容,清理头臼骨赘可改善关节功能与生物力学;能为将来可能进行的全髋置换术臼杯的放置提供骨床。
尽管多数患者经本方法治疗后临床症状消失或明显缓解,但仍有27例患者疗效一般, 9例患者疗效差。这些患者主要属于CroweⅡ型和Tǒnnis OA晚期的患者。导致效果差的因素包括年龄大,髋关节半脱位及显著的OA改变。这提示我们对于DDH患者应尽早治疗,以提高治疗成功率。
笔者认为髋臼股骨头成形术结合通络生骨胶囊治疗成人DDH操作简单、安全。对CroweⅠ型、Ⅱ型DDH伴早期OA患者单纯进行髋臼成形术即可获得满意效果;对中晚期OA较严重的患者,能够对股骨头修理成形,清除骨赘和破裂的关节盂唇,髋臼加盖,而且通络生骨胶囊能促进软骨的形成,因此能取得比较满意的临床效果。这是一种能替代或延迟人工全髋关节置换术的有效方法。