3 技术路线评价

有效性评价： 检索到的文献都能达到作者预期的要求，对材料做到物尽其用。
        安全性评价： 文献中相关治疗方法无明显危害，比较安全可靠。
        伦理学评价： 文献中所涉及实验均符合伦理学准则。

4 综合评价

4.1 关节融合术 关节融合手术目前临床上应用较为广泛^[1]。该手术操作过程简单，适用于各种原因造成的关节损害，且关节固定后，由于相邻关节的代偿作用，对手的整体功能影响较小。其主要适用于近、远侧指间关节。掌指关节对手功能影响较大而且多可通过关节成形术恢复部分功能，原则上不做融合术^[2]。但拇指的掌指关节必要时可以融合，应为其对拇指功能影响较小。术中要求截骨面应紧密对和，维持近侧指间关节及拇指掌指关节屈曲30°~45°，远侧指间关节屈曲20°~30°。

关节融合术后可以明显减轻关节疼痛及肿胀、矫正畸形，稳定关节，术后手部外观及功能显著改善，且手术费用低，术后并发症少，但是此种手术对关节周围损伤严重，融合后的关节失去了活动功能，有指伸屈肌腱缺损者及体力劳动者较适宜。

4.2 关节成形术 关节成形术适用于掌指关节骨性强直，但屈伸肌腱、骨间肌和皮肤筋膜正常者。术中切除约1 cm的掌骨头，掌骨残端覆盖股深筋膜或者阔筋膜的旁腱膜，保持牵引状态下1.0~1.5 cm的关节的间隙，术后指骨牵引约2至3周，以免骨端重新形成骨性愈合。1972年skoog应用软骨膜移植覆盖掌骨残端，将筋膜的光滑面向外，修复损伤的软骨，术后关节活动良好，疼痛症状明显减轻。在指间关节由于由于缺乏关节周韧的保护术后后将会使关节不稳定、捏物力弱、偏斜及疼痛，因此不宜作此种手术。而在掌指关节有侧束的保护，具有一定的稳定性。
关节成形术操作简单，费用低廉，术后掌指关节有一定的活动度等优点。但关节成形手术后，随着时间的延长，由于假关节的间隙变窄及软组织瘢痕化而使关节活动度有逐渐变小的趋势。

4.3 人工关节置换术 Swanson等(1962年)首先应用硅橡胶人工关节置换治疗类风湿性关节炎取得成功，但硅橡胶关节术后功能活动效果欠佳。Nirbsier等（1971年）使用涤纶硅橡胶为材料的铰链型关节，术后患者手部功能回复良好。目前人工关节置换临床主要用于修复掌指关节。人工关节的应用, 对缓解手部关节疼痛、纠正畸形、改善手部功能活动起了较大的作用。但是早期的人工关节容易出现硅橡胶假体老化、塌陷、关节松动等问题^[3-4]，并且由于人工关节术置换术后关节周围软组织的瘢痕挛缩，关节的活动度逐渐降低且术后有合并切口感染、假体损坏、畸形复发、肌腱粘连和断裂及皮肤坏死等并发症的风险，因此医生在治疗关节损伤时就较少考虑使用人工关节。

近年来，随着对人工关节设计的不断改进，新材料的不断发现和使用，关节的老化、松动、塌陷等问题正在逐步得到改善，因而人工关节置换术的效果明显改善。现在有学者致力研究人工电动智慧掌指关节，以降低对掌指关节周围神经、肌肉的要求^[5]。因此对需要手部有活动关节，作精细动作的轻体力劳动者，人工关节置换是较好的适应证。

4.4 关节移植 Nicoladoni等（1898年）首先提出关节移植术，根据关节来源不同，移植关节可分为自体关节移植和异体关节移植，自体关节移植根据距离远近可以分为游离关节移植和带血管蒂的临位关节移植，根据有无重建血供可分为传统的非吻合血管的游离关节移植和吻合血管的游离关节移植^[6]。

4.4.1 同种异体关节移植 Lexer等（1908年）首先用新鲜截肢后的足趾关节行异体全关节及半关节移植修复手部掌指、指骨间关节缺损。此后许多学者对异体关节移植进行了实验与临床研究。采用深低温冷冻技术处理异体关节以降低抗原性，术后预防性长期服用免疫抑制剂，术后短期患者关节功能活动回复良好，但随时间的延长，同种异体关节移植不可避免面临慢性免疫排斥反应，且长期服用免疫抑制剂对全身有一定影响，远期关节出现吸收、塌陷、变形；皮肤出现破溃；关节活动度也越来越小，关节最后又回到原来的僵硬状态。此外，也常因病理骨折、骨不连接、感染、移植骨吸收等并发症而使疗效不理想^[7]。

4.4.2 非吻合血管的游离关节移植 Goebell等（1913年）在动物试验的基础上，首次报道了非吻合血管的自体游离跖趾关节、趾间关节移植治疗创伤性手部掌指、指骨间关节强直，术后患者回复了部分功能。Herndon等（1952年）用犬作为观察对象进行了非吻合血管的游离关节移植实验研究，取得一定的效果。Graham等（1952年）应用自体小趾跖趾关节游离移植修复手部先天畸形、拇指浮游指患者的关节缺损，无论是动物实验还是临床随访结果均显示，不吻合血管的游离关节移植由于不带有营养血管，缺乏神经支配，虽然功能疗效较成型术提高,但关节易变性,骨连接较慢是主要缺点，往往出现关节间隙狭窄，半脱位，最终导致关节僵硬^[8-9]。目前临床上非吻合血管的游离足趾关节移植已经很少应用。

4.4.3 吻合血管的关节移植 1987年Buncke^[10]首先报道了1例19岁患者行吻合血管的示指掌指关节重建中指掌指关节，随访2年，关节无吸收变性，功能回复良好，显示这种带血管的关节移植效果明显优于不带血管的关节移植。这是关节移植发展史中第1例带血管的小关节移植病例。1980年Foucher等^[11]报道了带血管的足趾小关节移植治疗手部关节损伤，12例患者获得无痛、稳定的关节，关节活动范围22°~55°。国内1983年郭恩覃等^[12]首先报道了吻合血管的跖趾关节重建掌指关节，共应用6例7个关节，获得满意效果。由于跖趾关节和趾间关节与掌指关节和指间关节的解剖形态与生理功能相似，术后不影响足部功能，故临床应用较多 ^[13-14]。在儿童，由于骨骺连同关节被移位到手部，还可获得纵向生长的特点。Singer^[15]为4例小儿患者（4~10岁）实施手术后随访6~8年，移植关节稳定、无疼痛，关节主动伸屈0~25°，被动伸屈0~80°，生长同正常足趾。后来许多学者对该技术作了较大的改进，顾玉东等^[16]设计单蒂二套动脉供血系统的单趾双关节移植的方法可同时修复两个关节，减少了血管吻合，扩大了手术适应征。但由于足部与手部关节解剖结构与生理特点并非完全一致，术后关节固定时间较长，不能早期活动，致使重建关节的关节囊和侧副韧带挛缩，局部纤维组织增生，粘连，常致重建关节功能差。尽管如此，吻合血管的跖趾关节或近侧趾间关节移植仍不失为目前修复手部掌指关节、指间关节缺损，重建掌指、指间关节功能的较理想的方法^[17]。

在临床上选用吻合血管的同体废弃指的关节游离移植来重建伤手的功能，特别是比较重要的手指,如拇指、示指、中指、这对手的功能恢复有着特别的意义^[18]。移植的掌指骨供受体可以直接愈合,无需骨的爬行替代过程,这对关节功能的恢复起着至关重要的作用。用掌指关节重建另一掌指关节,符合解剖生理,是较好的重建材料。