自从1991 年Delaitre^{[ 1 ]} 报道腹腔镜脾切除术(Laparoscop ic sp lenectomy, LS)以后, LS得到广泛的认可和开展,目前腹腔镜脾切除术已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术。腹腔镜脾切除术是微创技术在腹部外科成功应用的范例之一,具有创伤小,痛苦轻,术后恢复快,术后住院时间短、胃肠道功能完全恢复时间短,手术麻醉用量少及美观等优点,明显优于开腹脾切除术( open sp lenectomy, OS) 。Glasgow等^{[ 2 ]}甚至把腹腔镜下脾切除术认为是脾脏外科治疗的标准手术方式。首例手术于1991年在澳大利亚里斯本皇家医院(Royalbris bome hosp ital)临床实践而成功以后在美洲、欧洲、亚洲等国家陆续开展了该手术。我国于1994年进行了腹腔镜脾切除手术探索^{[ 3 ]} 。随着技术的成熟和经验的积累,针对不同疾病的各种腹腔镜脾脏手术陆续开展,如脾囊肿开窗术、外伤性脾破裂修补及脾血管结扎止血术、部分脾切除术、腹腔镜副脾切除术及手助腹腔镜巨脾切除术治疗门脉高压性脾功能亢进症等。本文主要探讨腹腔镜脾切除术( laparoscop ic sp lenectomy, LS)的适应症和禁忌症,手术方法、安全性,可行性,临床效果及研究进展。

一、腹腔镜脾切除术( laparoscop ic sp lenectomy,LS)的适应症和禁忌症

LS的适应症主要包括: 1. 需行脾切除治疗的血液病病人。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病,β地中海贫血等^{[ 4 ]} 。2. 脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。3. 脾外伤。腹部外伤病人,腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行急诊LS。4. 人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者。研究发现对于H IV感染者,施行LS既可提高病人的免疫力,又能避免H IV交叉感染。

LS的绝对禁忌症包括: 1. 心、肺、肾等重要生命器官功能不全难以耐受全身麻醉者; 2. 过去有上腹部手术史伴有严重粘连者; 3. 严重的脾外伤以及不可逆的凝血障碍性疾病。随着LS技术的进步,以前被认为是LS绝对禁忌证的一些病例已经成为LS的相对禁忌证或适应证。主要包括: 1. 门脉高压症脾大、脾亢。2. 中、晚期妊娠; 3. 脾脏恶性肿瘤; 4. 高度肥胖者; 5. 脾动脉钙化; 6. 脾包虫病等。

与其他腹腔镜手术相似,腹腔镜脾切除术手术适应证较开腹手术要局限,尚不变成能完全替代传统的开腹方法。近年来国内、外已有对巨脾(长径>25cm) 、脾恶性肿瘤^{[ 5 ]} 、肥胖及妊娠患者^{[ 6 ]} 、有上腹手术史等^{[ 7 ]}成功行LS的报道。随着手术经验的积累和新的手术器械的普及应用,以及机器人技术的发展,将部分腹腔镜脾切除手术禁忌症变成手术适应症。总之,选择LS应遵循从易到难的原则,逐步扩大适应证。

二、腹腔镜脾切除(LS)的手术方法

腹腔镜脾切除(LS)的手术方法主要包括:

1. 完全腹腔镜下脾切除术( Total laparoscop icsp lenectomy, TLS) :在完全腹腔镜下进行. 以其手术损伤小、痛苦轻和恢复快,很快引起临床医生的注意。但是由于LS操作难度大和手术器械要求较高,又因为脾脏质地较脆,用器械抓拉牵拉易破裂出血,手术视野显露困难,器官血运丰富出血难以控制,故还没有在临床普遍应用。^{[ 8 ]}

2.手助式(Hand - assisted) 腹腔镜脾切除术:HALS的基本方法是术者经手助装置将非优势手伸入腹腔协助手术。借助手助设备,术者的手可以直接接触腹腔脏器,凭手指敏锐的触觉,对组织的质地、厚度、方位以及位置毗邻关系能进行较为精确的判断,使腹腔镜下的各种操作相对较为准确:同时用手协助进行牵引和显露,可使一些难显露的部位得到充分的显露,术中出血易于控制,使LS难度大大降低,安全性提高。^{[ 9 ]}

3.免气腹装置辅助的LS ( GDLS) :免气腹的LS可选择连续硬膜外麻醉,同时免用气腹机及CO2气体,利用非气腹装置机械性地提拉或拱起前腹壁来代替气腹营造腹腔镜手术所需的空间,有减少术后并发症、降低手术成本,增加手术安全性等优点。免气腹技术存在的共同问题是手术空间的暴露相对较差,限制了此技术的临床应用。

4.机器人辅助( robotic sp lenectomy)的腹腔镜脾切除术:机器人腹腔镜手术系统的主要优点是:图像稳定;可以进行精细操作;节省人力,通常只需一人即能完成手术;术者舒适,不容易疲劳;可行远程遥控手术。其主要缺点是:术者必须经过特殊训练,能熟练操作这种新设备:机器人系统的操作系统还不够完善; 设备昂贵; 手术时间比常规手术长。Chapman等^{[ 10 ]}用DaVinci机器人系统成功地为l例特发性血小板减少性紫癜患者行LS。相信随着技术的发展,机器人辅助的LS将有广阔的发展空间。^{[ 11 ]}

此外,根据切除范围包括:全脾切除术,部分脾切除或脾切除,自体脾片大网膜移植术等。手术入路主要包括: 1. 前路:患者采取头部及左侧太高的仰卧截石位,术者在两腿之间操作。2. 侧腹入路:患者右侧卧位,术者在患者右侧操作。克力木等^{[ 12 ]}认为“手术入路的选择我们推荐侧路,因为侧路手术区别和分离脾胃及脾肾韧带和辨认他们中的解剖结构更为容易。也可以更容易地在这些韧带中分离以放入切割吻合器。”