摘要:气管肿瘤可致气管及支气管狭窄,支架置入术是解决恶性气管狭窄首选适应证。支架放置过程中的一个突出问题是麻醉医师和手术医师要同时共用患者的呼吸道,在存在气道梗阻的患者,这个矛盾尤为明显,处理不当可产生严重后果。本文主要针对支架置入术的麻醉进展和气道管理作一综述。

气管及支气管狭窄是临床上一种威胁患者生命安全的常见急症,可以由多种良性(如气道黏膜损伤后瘢痕、结核)及恶性(如恶性肿瘤)病患引起,临床表现为严重呼吸困难和吸气“三凹征”,重症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。近年来,通过内镜下植入各种气管或者支气管内支架已成为解决气管及支气管狭窄的有效措施^{[ 1 ]}。通常情况下,这类操作需要麻醉医师提供良好的气道安全保障,但由于支架置入过程中麻醉医师和内科医师需要共用呼吸道,这给需要借于气道管理来确保患者安全的麻醉医师带来了最为棘手的问题。现就如何做好气管与支气管支架植入术的麻醉管理作一简要综述。

1　支架植入

非手术下的气管与支气管支架植入主要通过硬质气管镜、纤维支气管镜( fiberop ticbronchoscopy, FOB)以及在X线透视辅助下完成^{[ 2 ]}。FOB 法简便易行,可以在床边实施,但对于FOB不能通过的严重气管狭窄患者会难以实施,这时可以在X线透视下用较小外径置入器将纤细导管和导丝送入气管,严重狭窄者也能安装;硬质气管镜经皮气管造口置入法近年来在国外开展较多,其效果有待进一步观察^{[ 3 ]}。同时,对于狭窄距离声门3 cm以内,为防止声门损伤,不能行支架植入术;炎症水肿而非器质性气管狭窄的患者也视为支架植入的禁忌证。

2　病变的评估

需要放置气管或支气管支架的患者大多已有严重气道狭窄,在支架植入过程中有可能加重气道阻塞,麻醉医师应该充分认识该操作的危险性并详细了解其植入过程。术前经FOB、胸部CT、(支)气管体层摄片及动脉血气分析了解患者的心肺功能,明确狭窄部位、长度及病变性质,判断是否存在困难插管或气管软化等^{[ 4 ]}。另外,许多恶性肿瘤患者已接受过放疗或化疗,这些治疗有可能损伤心、肺功能,并有可能带来正常气道解剖的改变。回顾病史和上述检查结果可以为选择合适的麻醉方式和确定呼吸道管理方案提供依据。

3　术前注意事项

由于FOB操作孔小,回吸收速度慢且食物残渣不易吸出,故术前必须严格禁食,防止术中发生反流误吸。对于存在严重气道梗阻者,除非过度焦虑,避免使用镇静镇痛药,以免加重呼吸抑制而导致通气不足^{[ 5 ]} 。因呼吸道分泌物可影响表面麻醉效果并干扰手术操作,术前应给予足量抗胆碱药,减少其分泌。

4　术中监测内容

全程监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压及潮气末CO2 ,必要时行动脉血气分析。

5　麻醉方式的选择

支架植入术的麻醉关键是要保证患者适当的通气和氧合,以及稳定的血流动力学状态;另一方面还要降低气道的反射性活动,减轻由支架植入所致的应激反应,因此患者气道疾病的性质和位置是决定麻醉方式的主要依据。另外,所选支架种类及所用器械也是决定麻醉方式的重要因素,硅酮管状支架多数需要在全身麻醉下通过硬质气管镜放置,而金属网眼支架则可在表面麻醉或局部麻醉下通过FOB进行^{[ 6 ]}。

5. 1　表面麻醉或局部麻醉　行环甲膜穿刺作局部麻醉或咽喉部喷雾、经FOB操作孔注入局部麻醉药作气管黏膜表面麻醉是传统的表麻方法。支架植入术气道刺激性强,表面麻醉往往不够充分和完善,易致患者剧烈咳嗽,并导致支架放置过程中错位或移位,国外有研究认为,支架植入术禁忌使用表面麻醉或局部麻醉^{[ 7 ]}。国内也有研究报道,采用呼吸道表面麻醉专用的压缩雾化器行雾化吸入,可将咽部、气管狭窄近侧和远侧全程气管黏膜进行麻醉,效果很好,但需要严密的呼吸和心电监护^{[ 8 ]} 。

5. 2　全身麻醉　全身麻醉可使患者安然接受各种操作,有助于支架的准确定位和释放^{[ 9 ]} 。气管内插管是保证气道通畅切实可行的方法。对于术前估计有气管插管困难或存在气管软化的患者,气管导管的选择以能通过最细的支架释放装置为原则,并且应尽可能选择清醒气管插管;有气管内肿瘤的,为防止插管所致出血及肿瘤脱落,应在FOB导引下进行气管插管并准确定位^{[ 10 ]} 。具体实施中,吸入麻醉药有扩张支气管作用,如七氟烷可减少气道刺激所致的咳嗽,因此静吸复合麻醉是常用的方法^{[ 11 ]} 。另外,支架置入术对疼痛要求低,为防止麻醉过程中及术后呼吸抑制,麻醉诱导应用短效静脉麻醉药和镇痛药,如丙泊酚、瑞芬太尼等。

对于气管中上段狭窄及声门下狭窄者,可因导管过声门太短而易发生支架滑脱,或者因导管置入过深而损伤病变部位,此时作为声门上通气设备的喉罩是一种有效控制气道的方法^{[ 12 ]}。多数困难气道处理时,喉罩是在保留自主呼吸、盲探下放置的^{[ 13 ]} ;也有研究认为,全身麻醉辅以短效肌松药更加有利^{[ 14 ]}。但是一般经验认为,使用肌松剂,正压通气有加重气道梗阻的风险。所以必须强调,在麻醉前及患者充分镇静后,应谨慎判断气道狭窄加剧的风险,只有在确保建立有效气道后才可以使用短效肌松剂,并且在拔除气管导管前应确保无残余肌松^{[ 15 ]}。