髋臼骨折是关节内骨折, 晚期并发症多且严重, 严重影响患者的生活质量。髋臼骨折多为高能量复合型损伤,发病有日益增多的趋势,需要多学科合作处理,是创伤骨科临床治疗的一大难题。本文综述髋臼骨折的治疗进展,为进一步的提高和发展明确方向。

一、髋臼的解剖学特点

髋臼为小半球形的骨性深凹, 呈杯状, 直径约414 ～516 cm,由髋骨、坐骨和耻骨联合组成; 骨性关节面凹凸不平,边缘有盂唇,使髋臼加深加宽,并使臼口变小,增强髋臼的密封度。髋关节周围有强大的韧带及强有力的肌群,因而稳定性较强。髋臼前柱,又称髂耻柱,由部分髂骨及耻骨构成,方向自前上斜向前下,经耻骨支止于耻骨。后柱,又称髂坐柱, 坐骨的垂直部分和与坐骨相连的髂骨部分组成,方向由坐骨大切迹经髋臼中心至坐骨结节。后柱的内侧面即髋骨的方形区( quadrilateral area) ,是骨折分类的重要标志之一。髋臼的前、后柱呈60°相交形成一拱形结构,称臼顶,是髋臼的主要负重区。

二、髋臼的生物力学特点

髋臼顶部由髂骨构成,约占髋臼的2 /5。正常人体负重力线由第5腰椎、骶骨经骶髂关节下传,由坐骨大切迹前方到达臼顶;直立时,将体重传至股骨头(股骶弓) ,坐位时,经髋臼后下部传至坐骨结节(坐骶弓) 。正常情况下,髋关节压力均匀分布在髋臼负重面上,压强较低,压应力自臼顶承载面中央向周围递减。软骨下皮质骨相应增厚,骨小梁密度增加。若臼顶骨折后复位不良,关节负重面减小、应力集中、关节软骨变性,继发创伤性关节炎。在骨盆环稳定性方面,前柱所起的作用约为后柱的2175倍:前柱提供的平均最大力量为( 2015 ±352) N,刚度为( 302 ±99) N /mm,后柱提供的平均最大力量为( 759 ±229) N,其刚度平均为( 113 ±22)N / mm^{[ 1 ]} 。原因是前柱和骨盆的其他部分构成弓形结构。由于髋关节经常需要做屈伸动作,在一定程度上,后柱尚有“负重面”的作用,因而更具有重要意义。Olson等^{[ 2, 3 ]}将髋臼后壁50°弧范围内的关节面分别做1 /3、2 /3和全部宽度和分级切除,结果发现臼顶关节面的相对接触面积均完整髋臼显著增大,分别为64%、71%、77%。分别切除后的关节面绝对接触面积均比完整髋臼显著减小。提示:后壁骨折可显著改变关节面的接触情况,即使是较小的缺损也可对关节接触面积有较大影响。Steven等^{[ 3 ]}认为,这种情况可能与关节面接触情况及负载的改变导致股骨头轻度脱位的缘故。另外,后壁的部分缺损会影响髋骨在负载时的变形情况。

三、髋臼骨折的分类

髋臼骨折的分类有Letournel分类、AO分类、Tile分类等方法,但还没有一种方法能全面详细地对所有髋臼骨折进行准确分类。临床上应用较广泛的是Letournel分类^{[ 4 ]} ,将髋臼骨折分成简单和复杂2个大类,进一步分成10小类。简单骨折仅累及1 个骨柱的部分或全部,包括5 小类:后壁、后柱、前柱、前壁及横形骨折(由于横形骨折仅有1条骨折线,故也列入此类) ;复杂骨折同时存在两个简单骨折,也包括5小类:“T”形骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、前柱伴后横形骨折及双柱骨折。

四、髋臼骨折的诊断

髋臼骨折多为高能量创伤所致,对危及生命的复合伤应尽早作出判断,以挽救生命,待生命体征平稳后再行详细检查,对髋臼骨折作出正确诊断,在这一方面,影像学检查占重要地位。

髋臼骨折时,其关节面常发生多方向移位,还可伴有髋关节脱位。早期仅凭骨盆正位X线片诊断髋臼骨折,不了解真实的移位情况,往往采取保守治疗,难以解剖复位,影响远期关节功能^{[ 5 ]}。后来改用多种影像学方法检查,髋臼骨折诊断的准确率提高,加上积极手术复位内固定,疗效改善。可见,正确应用影像学检查对于提高髋臼骨折的诊断率、获得满意髋关节功能的有重大意义^{[ 5, 6 ]}。

1. 在X线检查方面。髋臼骨折X线检查应包括3个角度^{[ 7 ]} :

(1)前后位片:含对侧髋关节,以显示骨盆的整体观和对称性。在前后位片上,髂耻线为前柱内缘线,中断或移位表示前柱或前壁骨折;髂坐线为后柱前缘线,中断或移位提示后柱骨折;臼顶线为髋臼负重区,中断表明骨折累及负重区;泪点线用于判断髂坐线是否内移;前唇线代表髋臼前壁缘,中断提示前壁骨折;后唇线代表髋臼后壁, 中断提示后壁骨折。

(2)闭孔斜位片:摄片时,患者仰卧、患髋抬高,双髋连线与摄片台呈45°。主要显示髂耻线、前柱,可从髋臼关节面后角的延长线观察髋臼后唇,髋臼前柱线中断或移位表明前柱骨折;髋臼后唇线出现中断或移位表明后壁骨折。

(3)髂骨斜位片:用于诊断后柱骨折、前壁骨折、髂骨翼骨折和方形区骨折,髋臼后柱线中断或移位提示后柱骨折,髋臼前唇线中断或移位提示前壁骨折。1986年,Matta等提出,自髋臼几何中心画一条通过髋臼顶的垂直线,另自髋臼几何中心画一条与髋臼骨折折断点的连线,两线的交角为顶弧角,在前后位片测得内顶弧角、在闭孔斜位片测得前顶弧角、在髂骨斜位片测得后顶弧角,以定量方法检测髋臼骨折移位后髋臼顶负重区的剩余量, 作为手术治疗的指征。Vrahas等^{[ 8 ]}在模拟不同顶弧角的髋臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折的新鲜髋关节标本上垂直加载800～1600N后发现,内顶弧角≤45°、前顶弧角≤25°、后顶弧角≤70°者髋关节稳定性均明显受损,应手术治疗。髋关节的稳定性与骨折线位置及记载大小均相关。后来有学者^{[ 5 ]}认为X线检查应加上骨盆入口位和出口位,拍入口位(pelvis inlet view,P IV) 时球管向尾部倾斜25°,拍出口位( pelvis outlet view,POV)时球管向头端部倾斜35°。这样能很好显示闭孔、骶孔、后环的重叠,从而发现骨盆环的损伤的细微征象,如骶髂关节轻微增宽、骶孔边缘的不连以及无移位的骶骨骨折等。

2. 在CT扫描方面。CT扫描的检查过程快速、简便、安全,患者无需变换体位,与传统X线片的摄片相比,大大减少了患者的痛苦及X线照射量。CT为断层图像,可清晰显示髋关节全部结构,不仅能准确显示髋臼有无骨折,骨折的程度,骨碎片的数目、大小、位置及移位的情况,前后柱、方形区、股骨头以及骶髂关节的骨折和脱位情况,利用其后处理技术如表面遮盖法( surface shade disp lay, SSD) 、多平面重建法(multip lanar reconstruction,MPR) 、最大密度投影法(maximum intensity p rojection, M IP)还可以显示髋关节腔内阻挡股骨头复位的骨块, 并能定量分析骨折块的大小、移位以及髋臼前后壁的缺损情况,还能辨认是否并发髋关节脱位、骶髂关节分离和其它部位骨折,盆腔内脏器有无损伤,以及软组织血肿和关节积血的情况,为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据,指导制定手术方案。CT三维重建可以从任何角度立体再现每一骨折块的大小和移位情况,显示髋臼与股骨头之间的匹配程度,甚至可以去除股骨头,立体而清晰地观察髋臼顶和臼壁的损伤情况,有助于非常复杂的髋臼骨折的术前检查和评估^{[ 6 ]}。有人用CT三维重建来评价髋臼骨折是否合并臀上动脉的损伤^{[ 9 ]}。

旋转数字成像( digital rotational imaging, DR I)能显示骨盆和髋臼的多斜位影像,提供髂骨、闭孔的斜位投射像,与普通45°正交斜位像不同;动态DR I快速系列还可提供一个三维构像,使髋臼骨折片之间的关系一目了然^{[ 10 ]}。

磁共振MR I可以显示骶髂关节后部韧带损伤、血肿、骨折周围脏器和大血管等软组织损伤,对进一步判断髋臼的稳定性有帮助。