五、髋臼骨折的治疗
髋臼骨折的治疗也遵循关节内骨折的治疗原则,即解剖复位、坚强固定和早期关节活动。有时候髋臼骨折既简单又稳定,闭合复位就能够恢复关节的平整并得到有效的维持,非手术治疗是可取的;可是多种情况下,严重、复杂的外力造成髋臼骨折出现移位,闭合复位根本不可能,或者骨折极不稳定,即使复位也难以维持,谈不上关节早期活动,手术治疗就成为唯一可行的选择。
1. 保守治疗。保守治疗在临床上依然有存在的价值,因为保守治疗的方法简单,对患者机体干扰较小,可与抢救生命措施同时进行;而且骨盆内外侧壁都有丰富的肌肉和韧带附着,组织结构相对稳定,加之关节囊尚存在一定的完整性,髋臼骨折块大多不会分离太远,一些髋臼骨折早期通过保守治疗可以得到满意的复位效果。保守治疗双柱骨折也能取得满意的疗效[ 11 ]。何况有些时候保守治疗甚至是不得已而又明智的选择,因为髋臼骨折的手术治疗决策涉及到多项综合因素,首先是危险2效益比,与其他骨折比较,复杂的髋臼骨折即使由有经验的医师手术,也有较高的并发症发生率和复位失败率。如果经验不足而冒手术风险,使患者承受较大的创伤而最终复位不良,还不如非手术治疗[ 12 ]。现在一般认为非手术治疗的适应证包括[ 13 ] : (1) 关节间隙正常,骨折移位小于3 mm,断端稳定,无移位倾向者; ( 2) 移位微小的远端横断或低位前柱骨折; (3) 双柱骨折分离移位小于3～4 mm,且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者; (4) 合并骨质疏松的老年患者考虑牵引治疗或准备行人工关节置换术者; (5) 部分累及前柱的髋臼内壁骨折; (6) 有明确手术禁忌症或合并多发伤者。对严重的粉碎骨折估计手术难以达到预期复位和固定目的者,也应首先考虑牵引治疗。保守治疗的方法主要是骨牵引4～8周,部分负重行走4～8周,然后负重行走。
2. 手术治疗。目前,大多数学者主张对有移位的髋臼不稳定骨折进行手术治疗,因为只有切开复位内固定才能达到关节内骨折治疗所要求的“解剖复位,确实固定,早期康复治疗”[ 14-17 ]。手术的目的在于恢复髋臼的完整性和稳定性,坚强的内固定有利于早期功能锻炼,最大限度地避免创伤性关节炎、骨化性肌炎及股骨头坏死等并发症的发生,良好的复位还会给有必要二期行人工关节置换者提供必要的条件。
髋臼骨折手术指征[ 18 ]包括: (1) 经髋臼负重顶的骨折,移位大于3 mm者; (2) 合并股骨头脱位或半脱位者; (3) 关节腔内有游离骨块者; (4) CT显示后壁骨折的骨折块大于整个后壁40%或后柱骨折致关节不稳者; (5) 移位骨折累及臼顶,阻碍股骨头复位者; (6) 无骨质疏松症。对伴有神经、血管损伤需手术探查者也应考虑手术治疗。
髋臼骨折手术治疗的时机取决于合并的损伤的严重程度,因为造成髋臼骨折的多维高能量损伤,往往伴有其他脏器的损伤。后者常常是造成患者死亡或致残的直接原因,需要优先积极处理,只有治疗致命创伤才可能挽救生命。待患者复苏成功生命体征稳定后,用手法或骨牵引复位股骨头,减少股骨头缺血性坏死的发生率。考虑到髋臼骨折的复位质量与术后髋关节功能的优劣[ 17 ] ,一般认为切开复位内固定最好在伤后3～7 d进行,那时创伤性出血已停止,骨折复位困难不大,容易做到解剖复位;最迟不超过3周[ 19 ] ,因为松质骨骨折愈合较快,过迟手术骨折复位困难,陡然增加手术难度,影响治疗效果。
髋臼骨折手术入路的选择应遵循以下原则:既要充分显露骨折,力求解剖复位,利于操作固定,又要避免损伤神经、血管,尽可能少地剥离附着在骨盆的肌肉[ 20 ]。可惜,目前还没有一个可以处理所有类型的髋臼骨折的手术入路,一般都根据髋臼骨折的分型,因人而异选择合适的手术入路[ 17 ]。迄今临床上可供选择的入路有:前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路) 、后侧入路Kocher2Langenbeck ( K2L )入路、改良K2L入路、扩展入路和前后联合入路(K2L入路+髂腹股沟入路或髂股入路) 。这些入路技术上各有千秋,应用时都有自己的适应证:髂股入路术中损伤股动静脉、股神经和精索的可能性较小,多数情况下不切断股直肌,不需要打开关节囊,损伤和出血较少;缺点是前柱和髋臼暴露不充分,无法显露耻骨联合, 而且术中股外侧皮神经损伤率高[ 21 ]。其扩展入路可以显露整个髂骨的内侧板和髋臼双柱,适用于臼顶横行骨折、T形骨折、前柱伴后柱横行骨折、双柱骨折以及陈旧性骨折。髂腹股沟入路[ 22 ]可以分别显露髋臼的内面和前面,未剥离臀肌,术后功能恢复快,不切开关节囊,手术创伤小,术后几乎不发生异位骨化,关节活动满意。但是入路的解剖比较复杂,容易发生切口或耻骨后间隙感染、神经和血管以及精索损伤,文献曾报道有髂外血管的血栓形成[ 23, 24 ] 。髂腹股沟入路与髂股入路联合应用增加了对前柱下部、前壁、方形区和髋关节内的暴露,方便了方区部的手法复位,降低了股外侧皮神经的损伤。K2L入路医师比较熟悉,手术操作简单,创伤相对较小、能充分显露髋臼后壁及后柱骨折[ 25 ]。髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足,操作不慎容易损伤坐骨神经、旋股内侧动脉及臀上血管神经是其主要缺陷,如果过度劈开臀大肌,牵拉臀下神经肌支,损伤后会造成部分臀大肌纤维失神经支配, 术后功能恢复较慢, 异位骨化的发生率相对较高[ 26 ]。若同时截断大转子,就能显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分,但会增加发生异位骨化的可能。Y形入路用于治疗复杂髋臼骨折,它通过一个切口,即可完好显露髋臼前柱、后柱、髂骨内板以及骶髂关节,只是手术创伤大、出血较多,切口感染和异位骨化的发生率相对较高。前后联合入路灵活性大,几乎可以显露髋骨内外侧面的全部区域,克服了单一入路暴露和操作局限的不足;它可以是K2L入路+髂腹股沟入路,用于显露后柱壁+前柱壁,也可以是K2L入路+髂股入路,用于显露后柱壁+部分前柱壁。前后联合入路的手术时间长,感染率高,易出现神经损伤、异位骨化、关节僵硬等并发症。有人报道采用新的联合入路取得满意的效果,也有人提出一些特殊的入路如改良的Stoppa入路、横行臀下- 髂腹股沟入路、改良的Gibson入路、延长的Henry入路等,各有自己的应用范围和优缺点[ 25-28 ] 。
复位和固定是髋臼骨折手术治疗的必需和关键步骤,免不了使用复位器具和固定器材。骨折复位常用的有顶棒、顶盘、松质骨复位钳、球端弯钳、球端直钳、齿钳、非对称性骨盆复位钳、螺钉复位钳、二点或三点复位钳、专业手术台;骨折固定常用的有髋臼钢板或重建钢板、普通螺钉,空心拉力螺钉,可吸收螺钉;有学者提出手术中用磷酸钙粘合剂辅助固定[ 29-32 ]。
术后常规负压引流24～48 h,术后功能锻炼的基础是固定的稳定性。固定可靠者无需外固定或骨牵引,固定不确切者,应适当牵引或者应用持续被动活动( continuous passive motion,简称CPM) 机,鼓励患者被动活动关节和下肢等长收缩功能锻炼,半月后主动伸屈髋关节并扶拐行走, 3个月后弃拐行走[ 33 ]。髋臼骨折手术治疗的早期并发症为死亡、血栓栓塞、感染、神经血管损伤、螺钉打入关节腔,晚期并发症为骨不连、股骨头缺血性坏死、异位骨化。并发症的防范在于手术时合理地选择手术入路,术中减少剥离范围,术前术后牵引适当,早期功能锻炼,适时使用抗生素,部分学者主张使用放射治疗和口服吲哚美辛预防异位骨化,用低分子肝素抗凝防止血管栓塞[ 34-36 ]。
六、效果的评定
影像学评定标准按照Judet标准分为解剖复位(移位< 1 mm) 、复位欠佳(移位1 ～3 mm) 及不满意复位(移位> 3 mm) 。随访结果按照Matta[ 22 ]标准进行分级:髋关节形状正常者为优;仅有小骨赘,关节间隙狭窄< 1 mm,且有轻微硬化者为良好;中度增生,关节间隙变窄< 50% ,伴中度硬化者为尚可;明显骨质增生,关节间隙狭窄> 50% ,股骨头塌陷或磨损,髋臼磨损者为差。影响髋臼骨折的预后因素有:创伤暴力的大小、骨折粉碎程度、骨折缘嵌压的严重程度、骨折类型、关节内是否有游离碎骨块、骨折是否累及负重区、股骨头是否有破坏及复位时间、骨折复位的满意度、年龄。
七、展望
髋臼解剖结构的特殊性决定着手术治疗的复杂性和艰巨性,加上与其他骨科领域相比临床开展手术治疗的时间比较晚,虽然在过去的50年里,手术治疗髋臼骨折的技术取得了长足的进步,诊断的手段和固定的内植入物也有相应的改进,手术技术满足不了复杂骨折的治疗需要,治疗效果和患者的期望相差甚远,掌握手术治疗技术医师的数目跟不上发病率增高的速度,髋臼骨折的治疗依然是创伤骨科的一大难题。努力的方向是加强技术推广和技能培训,建立更多种训练有素的专业技术团队;制订更加科学、合理和实用的髋臼骨折的分类方法来指导手术治疗;研制智能化、可吸收骨折内固定器材,提高骨折复位及内固定的质量;应用自动导航系统辅助髋臼骨折的复位和固定,提高操作的精确度,缩短手术时间,减少手术损伤和感染的发生率,使更多髋臼骨折的患者能够就近、尽快得到准确的个体化治疗,让骨折的髋臼都得到解剖复位和稳定的固定,早期进行活动锻炼,实现髋关节功能的满意恢复。
