2 腰椎间盘突出症患者的自身免疫水平与腰腿痛严重程度的关系
腰椎间盘突出症主要症状是疼痛, 包括下腰痛和坐骨神经痛, 其神经损害和椎间盘自身免疫诱导的炎症反应有着密切的关系。但是疼痛是主观症状, 很难定量分析, 对症状的评估在临床上常用的一种比较客观的标准是直腿抬高试验( straight leg raising,SLR) 。Virri 等[11]发现SLR 与炎性细胞有明显关系。王建忠等[12]对84 例患者腰椎间盘突出物中IL- 1含量与SLR 相关性进行了研究, 结果表明IL- 1 含量与患者SLR 角度成负相关, 炎性因素对腰椎间盘突出症患者的SLR程度起着重要作用。
研究表明, 腰椎间盘突出症患者血清和脑脊液中免疫球蛋白IgG 和IgM含量较对照组显著升高, 王葵光等[5]证实在能够产生慢性腰腿痛的常见骨科疾病中, 只有腰椎间盘突出症血清和脑脊液中IgG、IgM水平有明显升高。血清和脑脊液中IgG、IgM升高的水平和腰腿痛严重程度是否有关系呢? 李军等[13]进行了研究, 结果发现未破裂组重度或剧痛者血清及脑脊液中IgG 和IgM水平较轻度或中度腰疼痛者有显著性增高( P<0.05) ; 破裂组重度或剧痛者血清及脑脊液中IgG 和IgM水平亦较轻度或中度腰痛者有显著性增高( P<0.05) ; 可见腰椎间盘突出症患者血清和脑脊液中IgG 和IgM水平与腰腿痛的严重程度是相一致的。刘志伟[14]应用免疫酶组织化学染色的方法, 测得在突出髓核的标本中可在髓核细胞膜周围观察到显示阳性的棕色沉淀物存在, 而在正常椎间盘对照组中却未见阳性显示; 得出抗原抗体复合物阳性与强阳性表达与髓核暴露于机体免疫系统的程度相关, 临床疼痛症状的程度与自身免疫反应的程度相关的结论。Spiliopoulou[9]用比浊法也得到相似结果。这些研究表明外周血与脑脊液中免疫球蛋白的水平和腰腿痛的程度是一致的, 腰椎间盘纤维环破裂越严重, 髓核暴露越充分, 免疫球蛋白含量越高, 自身免疫炎症越重, 其临床症状和神经根炎症越重。这也提示我们在以后的临床工作中可以通过对患者血清及脑脊液内免疫球蛋白的定量分析来判断是否有髓核突出及是何种病理类型。
3 腰椎间盘自身免疫与腰椎间盘突出症病理分型的相关性研究
腰椎间盘突出症按Spangler[15]分型法分为三型: 突出型、破裂型和游离型, 不同的病理类型髓核与外界接触的程度不同, 突出型内部纤维有部分断裂, 但外层纤维环完整, 髓核组织与外界很少有接触; 破裂型纤维环完全破裂髓核直接与外界接触, 但尚未游离; 而游离型纤维环破裂, 髓核游离入椎管, 与椎管、血液接触的程度比破裂型更高。在进行试验研究时, 常将破裂型和游离型合并起来作为合并组与突出型进行配伍比较; 国内王葵光等[5]进行试验研究, 结果合并组血清IgG 和IgM水平升高, 而突出型组无显著性差别。周泽美[16]采用速率散色比浊法和免疫组化法进行试验研究, 也得出相同结果。张强等[17]进行试验研究, 结果突出型组与正常对照组比较, 脑脊液IgG 和IgM指标值升高有差异性, 血清各项指标仅轻度升高; 合并组与正常对照组比较, 除Albs、IgAs 外均显著升高, 并且合并组患者血清和脑脊液中IgG、IgM增高更显著。李军[13]通过IgG、IgM免疫组化染色发现以游离型组阳性率最高( IgG60%、IgM40%) , 破裂型组次之( IgG37.5%、IgM25%) , 突出型组最低( IgG7%、IgM7%) 。Arai 等[18]发现70%的游离型或破裂型可见炎性细胞, 而突出型则少见炎性细胞。Doita 等[19]也发现在游离型或破裂型组织中炎性细胞明显高于突出型, 而且有高水平的碱性成纤维细胞因子表达, 和突出型相比有显著差异。以上研究结果表明, 随着腰椎间盘病理变化的加重, 患者脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高; 突出型仅引起脑脊液免疫球蛋白的增高, 破裂型和游离型可引起脑脊液和血清内免疫球蛋白都明显升高。其原因可能是: 神经根遭受突出的椎间盘机械性压迫和自身免疫反应性炎症改变, 可导致血- 脑脊液屏障的破坏, 神经根内的毛细血管、微血管通透性增加, 血浆蛋白可渗入脑脊液[20—21]。由于突出型仅有少量抗原物质穿透纤维环与外周循环接触, 故只能产生局部自身免疫反应, 引起脑脊液中免疫球蛋白的升高, 很少能进入外周血引起血清免疫球蛋白升高; 破裂型和游离型由于游离的髓核与外周组织接触较广泛, 抗原物质暴露较多, 可激发机体产生迟发超敏反应性T 淋巴细胞和细胞毒性T 细胞介导的细胞免疫反应, 导致椎间盘的早期退变,在T、B 淋巴细胞和椎间盘抗原的不断作用下, 进而产生体液免疫反应, 表现为血清免疫球蛋白的升高[5]。因此我们得出,纤维环的破裂是激发体液免疫反应的关键。破裂型和游离型腰椎间盘突出症可引起脑脊液免疫球蛋白升高, 严重者可引起外周血免疫球蛋白升高, 说明椎间盘病理变化越重, 引起的神经根免疫反应性炎症越重, 神经根的炎症改变是引起坐骨神经痛的重要原因, 也说明了椎间盘自身免疫炎症反应的程度和疼痛程度相一致, 与病理分型有高度相关性。
4 腰椎间盘突出症的免疫学诊断与治疗
4.1 免疫学诊断
部分研究者发现, 椎间盘突出症病变程度与机体免疫学异常之间存在一定的联系。Marshall 等[7]观察到一些腰背痛患者在疼痛初始, 其血清中无抗体产生, 3 周后, 则出现高糖蛋白滴定度。作者建议这种现象可作为椎间盘破裂的证据。Spiliopoulou[9]分析了突出的腰椎间盘组织中免疫球蛋白的浓度与患者下肢功能之间的关系, 发现下肢神经功能损害明显者, 其椎间盘中IgM 浓度亦升高。国内李军等[13]用速率散色比浊法和免疫组化法对28 例腰椎间盘突出症患者血清脑脊液和髓核组织中IgG、IgM 进行测定, 结果显示: 破裂型和游离型患者外周血和脑脊液中IgG 和IgM较其对照组有显著性增高, 而突出型的外周血IgG、IgM较对照组差异无显著性, 但脑脊液中IgG、IgM差异有显著。所以, 临床上, 腰腿痛患者在排除肝肾、风湿等疾病引起的其他自身免疫性疾病之后, 若血清IgG、IgM升高, 或IgA、IgG 和IgM同时升高, 对辅助诊断腰椎间盘破裂或游离型能提供更多有价值的信息。
