特发性间质性肺炎( IIP)是一组原因不明的肺间质性疾病, 以进展性纤维化性炎症反应为特征。2002年ATS/ERS将IIP分为7 大类,其中病理学表现为普通型间质性肺炎(UIP)的特发性肺纤维化( IPF)在IIP中所占比例最高、预后最差,且无特效治疗方法。随着对IPF组织病理学类型的认识,以及高分辨CT(HRCT) 的开展,人们对IPF的诊断有了长足进步,但目前仍存在着许多不足之处。现将最新研究进展综述如下。

1　组织病理学诊断

IPF具有较特异性的病理学表现,成纤维细胞灶伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝变组成的不同时相病变共存是诊断IPF和U IP的重要特征。开胸肺活检(OLB)是取得足够组织学标本的惟一方法,但OLB有一定程度的侵袭性和致死性,临床应用受到严重限制;电视胸腔镜肺活检(VATS)创伤较小,但仍能增加患者死亡率。更为重要的是,即使进行OLB /VATS并获取足量病理标本,不同病理学家对同一病理标本的诊断也会存在较大差异。其中非特异性间质性肺炎(NSIP)和U IP鉴别最为困难,二者有50%的诊断存在争议。有时同一患者不同的肺叶标本、甚至同一患者同一肺叶标本中可同时看到U IP和NSIP的征象,且存在这种病理表现者与单纯表现为U IP或NSIP者的生存率不同,前者生存率明显高于后者^{[ 1 ]}。在2004年ATS年会上,就U IP与NSIP间是否有内在联系以及二者是否为同一疾病的不同阶段,诸多学者进行了讨论。支持二者可能为同一类疾病的依据有三点:①相似的临床特点; ②同一患者的病理可同时表现为UIP和NSIP; ③二者均有肺泡表面活性蛋白C基因缺失的报道等。不支持的主要事实是二者对治疗的反应和预后不同。

2　HRCT诊断

HRCT对间质性病变的分布、病情严重程度及类型的鉴别有重要意义,同时可动态观察疗效以及评估患者预后。在一项多中心临床实验中^{[ 2 ]} ,通过对已确诊的91例患者的回顾性研究,指出单独应用HRCT诊断IPF的阳性预测值为85% ,在有典型IPF影像学特征的60例患者中, HRCT阳性预测值高达96%。对诊断IPF最有意义的影像学特征是下叶的蜂窝肺和上叶的网格状影改变。Flaherty等^{[ 3 ]}认为,存在典型征象的IPF患者平均生存率为2.08 a,而不肯定的IPF患者平均生存率为5.76 a。研究发现, HRCT广泛纤维化表现可作为病死率的独立影响因素之一,动态观察HRCT可更好地评估预后,同时有利于选择合适的治疗方法。但实际临床中, HRCT对IPF的诊断并没有以上研究中的那样令人满意。其原因是一方面早期IPF的HRCT表现不典型,且NSIP和IPF的影像学表现有明显重叠;另一方面影像学专家的经验不同,做出正确诊断的能力也不同。Aziz^{[ 4 ]}将131例IIP患者的HRCT分别交给11名胸部影像学家,其诊断一致性检验量κ仅为0.48,其中区分IPF和NSIP最为困难。可想而知,不同等级医院的影像学工作者所做的诊断分歧将会是多大。

总之, IPF有较特异的HRCT影像学表现,对IPF的诊断及预后有较好提示作用。但由于IPF早期影像学表现不典型,其与NSIP间存在较明显的重叠性,以及不同诊断者的经验不同,故使得HRCT对IPF诊断的可靠性不能令人满意。通过结合病史、肺功能等临床资料可提高对IPF的诊断率。

3　支气管肺泡灌洗液(BALF)

通常认为,支气管肺泡灌洗(BAL)对IPF的价值仅限于帮助估测预后和对治疗的反应。但最近一项回顾性研究发现^{[ 5 ]} , IPF患者BALF的中性粒细胞比例为7.0% ,而NSIP患者为3.0%; 相对应的淋巴细胞百分比分别为5.5%、29.0% ( P < 0.01) 。该研究还指出,当BALF中缺少淋巴细胞时更倾向于IPF而不是NSIP。同时BALF的嗜酸性粒细胞所占百分比可作为影响患者生存率的单独指标,淋巴细胞增多者预后较好。至于BAL能否成为协助诊断IPF的指标有待进一步证实。

4　肺功能

IPF患者肺功能常表现为限制性通气功能障碍和气体交换障碍,肺总量、肺活量和残气量均减少,肺顺应性降低,第1秒用力呼气容积/用力肺活量( FEV1 /FVC)正常或增加,一氧化碳弥散量减少,静息时或运动时低氧血症,肺泡氧分压差增加等。但这些都不具有特异性,仅对U IP的早期诊断有一定意义。