2 讨论

TTP临床以微血管溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统症状、发热和肾脏病变为特征，病理检查可发现毛细血管中有“透明样”血小板血栓形成。现临床上只要具备^（1）微血管溶血性贫血，（2）血小板减少，（3）神经精神症状三联征就可诊断TTP。甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具备微血管病溶血性贫血和血小板减少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即应考虑本病[1]并尽快开始治疗。本例TTP中医辨证应属“黄疸”范畴，因溶血性贫血必见黄疸。中医学把发病急骤，出现黄疸，发热烦渴，神昏谵语，或见衄血或肌肤出现瘀斑，苔黄脉弦滑数者称为黄疸病之“急黄”。《诸病源候论·急黄候》中言“脾胃有热，谷气郁蒸，因热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在此刻，故云急黄也”。可见急黄为危重症。其病因病机多因饮食不节，情志不畅，嗜酒肥甘，或外感湿热之邪，导致脾失健运，湿热之邪壅阻中焦，肝气郁结不能疏泄，郁而化火，热毒炽盛，内陷心营则神昏谵语；热毒迫使胆汁外溢肌肤则成黄疸，热毒迫血妄行则见衄血紫癜。该患者苔黄口臭，双脉弦数均为肝胆；胃经热盛之象，故法当清热解毒，凉营开窍，故予犀角散（羚羊角代替）合茵陈蒿汤加减清热解毒，安宫牛黄丸凉营开窍。病初火热炽盛，灼伤真阴，内陷心营，必须直折其火，不能只予生地黄、玄参、丹皮等滋阴补血凉血之品，唐容川《血证论·吐血论》中谓：“火热相搏则气血妄行，此时补肾水以平气，迂阔之谈也。补心血以配水，不及之治也，惟有泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正”。故用羚羊角、大黄等大寒之品，泻火解毒。我院无犀角、水牛角，予羚羊角代用，羚羊角性咸寒，归肝心经，功以平肝息风、清热解毒，《本草再新》言其“定心神，去瘀血，生新血，降火下气，止渴除烦”。该患者以郁怒起病，肝经火盛，谵妄时伴见肢体强痉，为肝风内动之象，故可予羚羊角。《临证指南医案·疸》曰：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，则身目俱黄”，可见湿热郁遏，气机不畅，邪无出路为其病机。故方中使用剽悍之将军大黄荡涤邪热从大便出，务使速战速决，且可祛瘀活血，瘀血去则新血生。茵陈清湿热从小便出，二便通畅则邪有出路，《伤寒论·黄疸篇》谓：“诸病黄家，但利其小便”。第5日患者热退身凉后停用大黄、羚羊角，是因大寒之品只可暂用，中病便止。缪希雍《吐血三要》中言“降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣”。因本病以脾失健运、湿邪不化所致，故平稳期以健脾祛湿为主，兼用益气、通畅气机之药物以收功，患者也未再出现紫癜，因气能摄血行血，血为阴，血不自行，赖气以行，气乱则血不归经，气行则血不瘀，故调畅气机即是治血，不能只使用止血活血药物。病初火炽盛，灼伤真阴，输注血浆也相当于中医补血滋阴疗法。

本病临床上少见，年发病率1/100万，西医治疗以血浆置换为主，可使死亡率从95%下降为10%^[2]，不使用血浆置换条件下死亡率极高，但每次置换需数千人民币，花费巨大。本病例未使用血浆置换，后期也未予激素等免疫抑制剂治疗，表明中医药在本病的治疗中发挥了重要作用。

参考文献
1 武永吉，主编, 血液系疾病诊断与诊断评析[M] , 上海：上海科学技术出版社，2004：123
2 毛建平，姜振宇, 血栓性血小板减少紫癜病的发病机制及治疗进展[J], 深圳中西医结合杂志，2006，16(6):392

来源：中国中医急症  作者：贾鹏