2. 1. 4 　既往病史　发作前有糖尿病等代谢性疾病者,可能存在代谢性的晕厥,有心脏病史者要怀疑心源性晕厥;有类似发作史既往明确诊断者考虑为复发。

2. 2 　系统查体,明确阳性体征　应以心血管系统检查为重点,同时注意神经系统有无阳性体征,以下几点应特别注意:(1) 卧- 立位血压测定。令患者平卧2 min 后,测定血压,后请其立即站立,当即测定立位血压,让患者休息5 min 后,重复测定1～2 次,以直立时收缩压下降20 mmHg 以上,舒张压下降10 mmHg 以上为异常,患者同时出现晕厥或晕厥前症状即可诊断为体位性晕厥; (2) 血压升高应考虑高血压脑病或脑源性晕厥; (3) 出现心律失常或心脏杂音应注意心源性晕厥的可能; (4) 神经系统检查有阳性所见应考虑脑源性晕厥。

2. 3 　辅助检查

2. 3. 1 　急诊检查　血糖检查:排除低血糖等晕厥;心电图检查:用于鉴别恶性心律失常、心肌缺血等引起心源性晕厥。

2. 3. 2 　其他检查　脑电图检查:用于鉴别癫　发作;神经影像学检查:用于发现部分颅内病变,特别是头颅MRI 对后颅凹病变的显示有很大的帮助;超声心动图、负荷试验、动态心电图等,尤其是直立倾斜试验检查,用于不明原因晕厥特别是对血管迷走神经性晕厥有特异性诊断价值。

2. 4 　常见不明原因晕厥的诊断

2. 4. 1 　单纯性晕厥　又称血管抑制性或血管迷走性晕厥,在各种晕厥中最常见,多见于年轻而体弱的女性,发作时多有明显的诱因,如疼痛、紧张、恐惧、注射、小手术、空腹、过劳、妊娠、天气闷热等,晕厥前常有短暂头晕、恶心、面色苍白、四肢无力、出冷汗等前驱症状;部分患者过后可有头痛、精神恍惚、遗忘等。近年来,临床发现一种简单的直立倾斜试验对本病的诊断很有帮助,本试验在我院已开展,凡阳性者高度支持本病^{[5 ]} 。

2. 4. 2 　体位性晕厥　多发生在由卧位转为直立位时,主要见于中年以上男性,于站立时出现头晕、眼花,并逐渐晕厥,但恶心及面色苍白则少见,另一种与直立有关的晕厥是儿童常见,发病时于站立时突然晕倒,平卧或刺激人中穴2～5min 后即可缓解如常,本病做直立倾斜试验可为阳性^{[6 ]} 。

2. 4. 3 　排尿性晕厥　多见于20～30 岁的男性,常在午夜或午睡起床排尿时或排尿后突然晕倒,意识丧失1～2 min 后自行苏醒;少数人晕厥前可有短暂头晕、眼花,此时及时扶物可避免跌倒。

2. 4. 4 　颈动脉窦综合征　患者多因颈部突然转动,衣领过紧或指压颈动脉窦等情况诱发,多见于中老年人。

2. 4. 5 　短暂脑缺血发作性晕厥　是一种较常见的晕厥,多见于40～60 岁者,除晕厥外常伴有偏瘫、偏盲、偏身麻木、语言障碍等多种神经受损的症状和体征,但心率及血压的变化多不明显。

综上所述,晕厥诊断首先要行初步评估,如果排除各种急重症疾病,评估的目的则为判断晕厥的原因,改善患者的生活质量,避免患者或他人受到伤害。晕厥评估的流程大致为: (1) 仔细询问病史、系统体格检查,包括卧- 立位血压测定; (2) 据初步评价针对具体情况作必要检查,如血糖、血红蛋白、心电图; (3) 根据检查结果对部分患者可明确诊断或提示性诊断; (4) 诊断未明者先排除心脏器质性疾病,再考虑予以倾斜试验或颈动脉按压试验以确诊。对每个患者的评价应当充分,尤其要对存在的器质性心血管问题有足够的认识和评价。如果不存在器质性疾病,则晕厥可能是神经介导性,在诊断策略中就应当首先进行自主神经功能检查,尤其是倾斜试验。神经系统特殊检查仅对少数患者有价值。

3 　治　　疗

目前,大规模临床试验还没有得出有关晕厥治疗的结论,诊断方法主要来自一些相对独立、规模较小的研究,甚至只是专业协作组的综述或专家、学会的推荐。同样,对于一些可引起晕厥的疾病,如病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥的治疗方案也是基于一些非对照、回顾性试验的结论。对于获得性完全性心脏传导阻滞或与致命性室性心动过速相关的晕厥,适当的直接治疗(如瓣膜置换、起搏器植入) 可能很有价值,这些治疗方法的疗效是肯定的。另外,对于神经介导性晕厥,如血管迷走性晕厥、体位性晕厥、自主神经功能紊乱和各种神经精神疾病表现的晕厥,目前的疗效尚不肯定,急需大规模的临床试验来指导治疗。许多设计良好的临床试验表明,如果缺乏适当的治疗,晕厥的复发率很高。这些试验还证实了晕厥的预后与是否存在器质性心脏病和血管病有关。

参　考　文　献
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[2 ] 　龚洪涛,单　凯,杜凤和. AHA/ ACCF 2006 晕厥评估. 中国卒中杂志,2007 ,2(10) :856
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[6 ] 　任自文,吴　宁,陈孟扬等. 倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议[中华心血管病杂志编委会倾斜试验专题对策组] . 中华心血管病杂志,1998 ,10(26) :325

来源：武警医学  作者：孟永霞，郑卫华，杜军保