( 五 ) 药物治疗的基本原则

1.选择适当的镇痛药物和剂量   

选择适当药物是基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如癌痛属长期治疗计划，应按世界卫生组织 (WHO) 的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。

2.选择给药途径   

WHO 最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型，因此目前我们认为应改为以无创给药为首选途径。此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的患者可经舌下含化或经直肠给药。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

3.制定适当的给药间期   

根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可能提高药物的镇痛疗效，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药后1小时出现，2～3小时达高峰，可持续12小时；而静脉给，可在5分钟内起效，持续1～2小时。治疗持续性疼痛，定时给约是非常重要的，如芬太尼透皮贴剂的镇痛作用可在给药后6～12 小时出现，持续72小时。因此每三天给药一次即可。

4. 调整药物剂量   

在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。如果突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可能存在药物剂量不足。此时可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的25%～50%，最多不超过100% ，以防各种不良反应造成的危害。对于因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，有必要进行渐进性镇痛药物剂量下调，一般每天可减少25%～50% ，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。

5. 镇痛药物的不良反应及处理   

长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁九等中药软化和促进排便；阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。

6. 辅助治疗   

辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。如 NSAIDs对骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用，糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药有治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物。

总之，选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用，多种给药途径的交替使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。