当地时间11月8日下午2点，距离会议正式开始还有半小时的时间，而在本次美国风湿病学会（ACR）年会的主会场已经很难找到座位了，在各国医师的期待中，一场关于生物制剂治疗类风湿关节炎（RA）的精彩辩论即将拉开帷幕。

辩题1 针对DMARD初治患者

正方  生物制剂能够也应该用于治疗早期RA

美国加利福尼亚大学医学院 丹尼尔·弗斯特（Danil Furst）

对于生物制剂，以下证据均支持其应该并且也可以被用于治疗早期RA。

第一，指南推荐早期应用生物制剂。目前的ACR指南推荐，对于疾病活动度高、病史＜6个月的RA患者，可以在起始治疗时采用生物制剂。第二，甲氨蝶呤并不是万能的。在名为SWEFOT的研究中，虽然甲氨蝶呤治疗取得了非常好的缓解率，但在临床缓解的患者中仍有30%～40%发生了放射学进展。第三，由于及早缓解能够改善患者的长期转归，而与甲氨蝶呤相比，应用生物制剂者能够在更早期达到缓解，因此应用生物制剂应越快越好。第四，对于治疗相关的严重感染，一项名为OBRI的研究表明，许多抗风湿药物均增加严重感染风险，尤其是泼尼松，而肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂与甲氨蝶呤所致严重感染的风险没有差异。在对RA患者急性心梗的影响方面，有研究表明，甲氨蝶呤联合TNF-α拮抗剂组的急性心梗发生风险较缓解病情抗风湿药（DMARD）联合组或甲氨蝶呤单药组低80%，此外，TNF-α拮抗剂还可降低死亡风险。第五，生物制剂的早期较高费用可以与缓解后降低的花费相抵消。

反方 甲氨蝶呤是赢家

美国内布拉斯加大学医学中心 詹姆斯·奥德尔（James O’Dell）

患者40岁，对称性多关节炎6周，晨僵2小时，血沉65 mm/h，类风湿因子280 IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体 226 RU/ml，疼痛、肿胀关节数为9和10，应用非类固醇类抗炎药3周，改善率20%。此时须考虑药物疗效、毒性、费用及患者意愿。

对此类患者，起始治疗首选甲氨蝶呤。研究表明，约30%的甲氨蝶呤单药治疗患者可达28个关节疾病活动性评分（DAS28）≤3.2，甲氨蝶呤使死亡风险降低60%。

现有研究显示，生物制剂起始治疗疗效与甲氨蝶呤相似，甚至不如后者。PREMIER研究对比阿达木单抗联合甲氨蝶呤与单用阿达木单抗或甲氨蝶呤治疗RA初治患者，结果为，治疗1年、2年时，联合治疗组达ACR标准改善20%（ACR20）、ACR50和ACR70的患者比例均显著高于单药治疗组，而在2个单药治疗组，除1年时甲氨蝶呤单药组达ACR20比例显著高于阿达木单抗组外，其他无显著差异。在不良事件方面，关于英夫利西和阿达木单抗引起的严重感染和肿瘤的荟萃分析显示，严重感染的比值比（OR）为2.0，肿瘤的OR为3.3。在费用方面，生物制剂治疗的花费是传统治疗的50～100倍。以上证据证明，在针对初治患者的较量中，甲氨蝶呤是赢家。

辩题2 针对甲氨蝶呤治疗失败患者

正方 生物制剂是最佳选择

美国加利福尼亚大学医学院 丹尼尔·弗斯特（Danil Furst）

RA治疗目标是缓解症状，阻止病情进展和结构损害，减少残疾。生物制剂是甲氨蝶呤治疗失败者的最佳选择，理由如下。第一，ACR指南推荐，病程≥6个月、甲氨蝶呤治疗失败的RA患者可应用生物制剂；欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南提示，起始治疗失败、预后差者应加用生物制剂。第二，在缓解症状方面，生物制剂（+甲氨蝶呤）优于DMARD联合方案。SWEFOT研究比较三药联合方案与甲氨蝶呤+TNF-α拮抗剂的疗效，结果为，甲氨蝶呤+TNF-α拮抗剂组达ACR20、ACR50、ACR70及达EULAR应答标准的比例高于三药联合方案组。第三，生物制剂（+甲氨蝶呤）在延缓RA放射学进展方面优于DMARD联合方案。第四，生物制剂（+甲氨蝶呤）费用效益比佳。在前生物制剂时代，疾病残疾导致年花费随健康评定问卷功能障碍指数升高。关于TNF-α拮抗剂对RA患者间接费用影响的研究显示，生物制剂+甲氨蝶呤组患者工作天数多于甲氨蝶呤单药组。英国风湿病学会生物制剂注册数据库的数据表明，在可接受的干预手段中，TNF-α拮抗剂费用效益比较好。

反方 生物制剂无优势

美国内布拉斯加大学医学中心 詹姆斯·奥德尔（James O’Dell）

患者女，56岁，RA病程6年，应用甲氨蝶呤（25 mg/w 皮下给药）和舒林酸（200 mg bid），病情不缓解，查体显示，肿胀关节和疼痛关节数目均为6个。如何处理？

针对对甲氨蝶呤应答不佳的患者，回顾已发表的传统治疗对比生物制剂的研究，可有如下发现。在疾病缓解方面，SWEFOT研究中，甲氨蝶呤治疗后疾病活动性未降低的患者随机接受三药联合方案或甲氨蝶呤联合英夫利西，结果显示，在治疗6个月时和9个月时，两组的缓解率均无差异，12个月时才出现显著差异。在放射学进展方面，今年10月《关节炎与风湿病》（Arthritis Rheum）杂志上刊登的一项荟萃分析表明，似乎DMARD、糖皮质激素与生物制剂改善RA患者放射学进展的作用类似。TEAR研究2年放射学数据显示，无论接受传统治疗还是生物制剂治疗，基线时无关节侵蚀的患者均未发生进展，各组的放射学缓解率无差异。今年5月《风湿病学杂志》（J Rheumatol）上发表的一项对观察性研究的荟萃分析显示，TNF-α拮抗剂所致严重感染的相对风险（RR）为1.37。