商业险应差异化

不过，值得注意的是，从现有湛江试点的情况来看，“湛江模式”不仅让医保基金放大了效能，同时也提高了当地医保的办事效率。

目前湛江全市约750万人，根据测算，如果由政府完全承担人保健康提供医疗保障管理服务，按照10000：1的比例，医保部门至少需要配置700多人来从事这项工作。而采取由政府制定规则，委托人保健康承办的方式，湛江社保部门不仅没有增加人力编制，反而减少了相关工作人员。

广东省医疗保险研究会会长易洪深向南都记者表示，中国有十几亿人口，若事无巨细，样样都要政府去办，不现实。因此，从这个意义上讲，“湛江模式”是一种值得研究的尝试。

不过，易洪深同时指出，当前商业保险公司在承担政府托管业务时很使劲，但在一些很有市场潜力、需要商业保险去服务医保的项目上却做得不够。

他表示，部分商业保险公司目前推出了不少与政府基本医疗保险“相衔接”的项目，该类保险规定，在个人承担的部分，商业保险公司可以在基本医疗报销的基础上再报销。但是，值得注意的是，随着国家不断降低起付线，提高封顶线，提高报销比例，这类项目的空间其实不大。

易洪深认为，作为真正专业的商业保险公司，应该从政府基本医疗保障以外的领域去寻找突破口，即那些老百姓有需求，国家基本医疗保险不承担的领域。

观点碰撞

观点一

商业保险公司运作

基本医保不适合国情

“有些国家是政府出政策，然后把社会基本医疗保险交给商业保险公司去运作，这种做法好与不好，现在看起来，争议还比较多。我个人也认为这种方式至少目前还不适合中国国情。假如商业保险公司想去争取这样的一个空间，我觉得不一定会成功。国家搞的基本医疗保险还是应该政府来主导。”广东某专家如是说。

观点二

医保结余资金

如何处理?

一位长期研究湛江模式的医保专家认为，湛江模式现在不足之处在于，一些制度建设还存在缺陷或者说还不够清楚。

“湛江把大病的补充医疗保险交给商业保险公司去做，大额的医疗补助保险到底是个什么性质的东西，现在还不清楚。此外，政府作为一个责任人是否可以将权力交给商业保险公司，同时向企业转移义务，这是现在争论的一个关键问题。

商业保险公司开始运作后，到底结余了多少，现在没有一个明确的账目，而结余就等于是利润。若结余多，究竟是政府之前设计的制度有问题，还是保险公司运作中没有认真去执行政府制定的应该赔付的义务?现在一个很重要的问题就是没有规定结余的上限，没控制最终结余的合理范围。如果稀里糊涂就包给商业保险公司，就容易出现好心办坏事。”该位医保专家指出。

观点三

政府不应全包全揽

“若所有医保事项全由政府来办，效率肯定会比较低。政府应该抓住一些关键的环节，比如说控制基金的进出，控制待遇的水平。除此以外一些专业性的、技术性的工作和服务，完全可以向商业保险公司采购。”广东省医疗保险研究会会长易洪深说。

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“湛江模式”主要做法一览

●商业保险公司与社保部门建立一体化合署办公，并驻费用审核和医疗核查等专业人员。

●针对当地居民医疗保障水平低的现实，社保部门根据医疗保险基金运作情况，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，提取15%购买商业保险公司的大额医疗补助保险服务。

●商业保险公司与社保部门建立一体化支付结算平台，通过开发医保管理信息系统，实现病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实现共享。商业保险公司和定点医院建立一体化资金预付和结算平台，根据经算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。

●商业保险公司通过建立实时动态的信息共享系统和药品诊疗目录系统，强化对定点医院医疗服务的有效约束和监管，进而实现对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。

●由商业保险公司对不同医院实行差异化起付标准和报销比列，以起到引导群众合理就医，促进重点医院和基层医院资源合理配置的作用。