病案1

孙女士，31岁，体检时发现左肺结节，CT报告“左肺肿块，有恶性可能”。后行支气管镜检及肺穿刺活检，均未成功。患者甚感恐惧，到院要求手术治疗。

放射科对其病灶进行了薄层靶位扫描，发现病灶直径大于10mm，虽与胸膜有粘连，并有毛刺，但病灶密度均匀、边界清晰，与周围支气管血管关系并不密切。动态增强扫描显示：时间密度曲线呈快起快落型，高峰出现在140S（时间密度曲线），符合“炎性假瘤”的增强特点。十步评分确定该患者风险等级为8分。据此给出“炎性假瘤、建议随访观察”的诊断结论。然心存恐惧的患者最终还是选择了手术，术后病理诊断的确是“炎性假瘤”，孙女士为之付出一叶肺的代价。

病案2

郭先生，50岁，查体发现肺野内可见结节状阴影，边缘光滑。经多家知名医院会诊，均认为良性病变的可能性较大，建议观察，后患者到院寻求会诊。

对其病灶行薄层靶扫描时发现，此实性结节边缘整体看来较光滑，但在有些层面上却表现出了毛刺征，还可见叶间胸膜凹陷征。三维血管成像显示，肿瘤中部可见粗大的瘤血管；气管成像显示：肿瘤阻断次级支气管管腔。动态增强扫描显示：密度高峰出现在210S（时间密度曲线），且峰值平缓，恶性性征很明确。十步评分确定该患者风险等级远大于9分。据此给出的诊断结论是“右肺周围性肺癌，建议手术”。术后病理证实为“低分化腺癌”。由于早期确诊、及时手术，术后患者恢复良好。

孤立性肺结节（SPN），指肺实质内直径小于30mm的单发实质性、不伴有肺不张或淋巴结肿大的病灶。该病的患者中有约40%的病例确诊为恶性，还有15%～45%的患者所患的是“炎性假瘤”，其余为其他病变。手术对于后两类患者而言无疑是过度治疗，因此孤立性肺结节的定性诊断是保证正确治疗的关键。

然而，由于这些结节可小至2mm，且远离主气道，支气管镜甚至是超细支气管镜也鞭长莫及。由于部分结节实在太小，即使在CT或超声引导下的经皮肺穿刺活检，穿刺针很难准确击中目标，即便是击中了目标又有可能发生沿穿刺道播散，引致肺内出血等严重并发症。

为此，第四军医大学唐都医院放射科王亚蓉、殷茜等经多年的临床研究，制定出“三联诊断方案”——联合应用细节分辨、动态增强全面观察病灶、再结合患者的流行病学资料做十步评分。

细节分辨，即通过薄层靶扫描来显示病灶的细部特征，并着重显示其毛刺征、浅分叶征、胸膜凹陷征和支气管血管中断征等恶性肿瘤特征，为三联诊断方案奠定基础。

传统的增强扫描只选取相当于动脉期和平衡期的2个时间点，只采集注射造影剂后100S（时间密度曲线）内病灶的密度变化，此时许多血供丰富的结节会被误诊为恶性肿瘤。针对此难题，研究者制定了靶位、间隔扫描方案，相当于选取45个时间点，采集注射造影剂后8分钟内病灶的密度变化，相对于传统增强扫描而言这种以线代点的方式更能体现结节的循环学特征，比如：良性肿瘤血供较少，因此结节密度变化不大，曲线平直；而炎性假瘤血供丰富，且回流正常，因此曲线峰值快而高，多出现在130S~170S（时间密度曲线）之间；肺癌的瘤血管构架紊乱，并且回流异常，因此曲线峰值多在200S之后，波峰平缓且维持时间长。

根据以上细节分辨和动态增强而得到的信息，再结合患者的流行病学资料，进行十步评分，指导患者的下一步诊疗方案，如小于等于9分者，建议适时随访；而大于9分者，建议手术或进入下一步诊断程序。自2005年以来，该科应用“三联方案”诊断孤立性肺结节600余例，经术后病理证实，诊断符合率达90%以上，显著高于常规扫描方案。