药品管理成本谁来补偿？

市场经济条件下，所有的商品都有批零差价，药品同其他行业的商品一样具有从批发价到零售价的价格差值，医疗机构作为医药市场的一个主要终端，获取一定的药品零售利润应该是完全合理的。医疗机构从药品购入到发放到患者手中，要经过购入、入库、储存、保养、出库、运输到门诊或住院药房、药房再次入库、拆零、上架、调剂等繁琐的物流环节，需要投入人力、物力、财力。

另一方面，发放药品比其他商品要承担更多的法律风险。由于药品质量对患者特别重要，在物流环节上较其他商品有更严格的要求，这就需要医疗机构在这方面投入更大的物流成本。而且销售药品不能像其他普通商品根据市场变化而提高价格。如2008年~2009年全国白蛋白紧张，供货价增加，某医疗机构购入白蛋白进货价为374元，销售价为378元。为争取到稳定的货源，医院还要答应供货商搭售当时滞销的丙种球蛋白的附加条件，医疗机构经营该品种基本无利。再比如，2005年山西某厂生产的环磷酰胺注射剂在广东省省属系统招标中以每支3.1元的价格中标，但到供货时，供货商声称由于原材料涨价，厂家供货价提高，公司要每支4.2元才能供货。由于有中标价限制，医疗机构销售价格不能提高，医疗机构不购药会影响患者化疗，购药就要亏本。财务制度也不允许，若按高价购药，相关人员必须承担法律责任。即使这样的药品，医疗机构不仅不能提价或有意断货，还要千方百计保障供应。这在其他商品中很难见到。从这个角度上来说，药品加成是应该存在的。

“以药养医”会变成“以药养医生”？

解决 “看病贵”是一个系统工程，其间必须要达到多个中间目标，仅采用一个政策是无法解决的。目前医疗机构的正常运转是必要的，取消药品加成对目前医疗机构的影响巨大，因此建立完善的补偿机制是取消这一不合理政策的前提。

笔者从调查中看到，医疗机构的药品价格相对生产企业的出厂价已经高出许多，除了药厂和医疗机构，中间环节的加价占总药价的近65%，取消了药品加成收入，只是切断了医疗机构药品销售的经济利益，医药销售人员与医生的关系并不受影响，只要医生使用销售人员推销的药品，医生照样能拿到药品回扣。所以如果改革不是从制度开始，那么以前的以药养医中的“医”是医疗机构，而取消药品加成后的“医”就有可能只是医生个人了。所以取消加成对于有效降低医疗费用作用有限。 

作为医务人员，笔者认为，无论医改如何进行，首先不能影响现有医疗机构和医务人员的工作积极性。医改要先从政策层面上理顺医疗收费和补偿机制问题。

药品价格虚高，关键在于药品价格规制失灵，一药多价、价格倒挂现象比比皆是。集中招标采购的价格依据也是偏高的药价，并不能解决根本问题，“天价芦笋片”的存在就是明例。医疗机构对销售药品的趋利性主要体现在“大处方”，医生乱开药的动力实际是在虚高的药价中，即生产企业的“回扣”，所以制定合理的药价是政府相关部门应研究解决的问题；在药品生产企业和品种的控制上，药监部门要发挥更大的作用，减少药品同质化可降低生产企业间恶性竞争；医药销售人员不再竞争医生的处方权，也就是减少了医疗腐败。