糖尿病性肾病是糖尿病人员重要的并发症之一,也是糖尿病人最重要的致死原因之一,因此,早期预防十分重要。

预防糖尿病肾病的发生,从预防医学角度出发称之为一级预防,也就是“防未病”,具体到糖尿病人来说,就是从疾病早期就要采取积极措施防止糖尿病肾损害(蛋白尿)的发生。研究表明,控制血糖在糖尿病肾病的一级预防中具有至关重要的现实意义。如果能够长期控制空腹血糖<6 mmol/L,餐后血糖<8 mmol/L,糖化血红蛋白<7%,就可使糖尿病肾病早期病变(微量蛋白尿)发生率下降33%～39%,使糖尿病肾病典型病变(临床蛋白尿)发生率下降54%。虽然这样还不能完全阻止糖尿病肾病的发生和发展,但已经能够在很大程度上改善预后,有效阻止和延缓糖尿病肾病的发生发展,显著降低糖尿病肾病和终末期肾病的发生率,是目前最为有效的一级预防措施。

糖尿病肾病预防原则

早期诊断和早期控制糖尿病是防止糖尿病肾病发生的基础。

持久而良好地控制血糖达标,是防止糖尿病肾病发生发展的关键。

定期监测、及时发现微量蛋白尿是早期诊断和逆转糖尿病肾病的重要标志。

积极控制高血压是保护肾脏并阻止糖尿病肾病发展的重要因素之一。

科学饮食贯穿糖尿病肾病防治的始终。

长期有效地控制糖尿病 高血糖是糖尿病性肾病发生发展的基本因素,早期发现糖尿病并予以合理治疗,尽可能使三大物质代谢恢复正常是非常关键的。血糖控制在正常水平,常能使早期肾脏病理改变恢复,但如进展到临床肾病期,即使严格控制血糖,效果也较差了。控制血糖的关键一是严格限制热量摄入,二是坚持良好的血糖控制,三是避免情绪激动、感染等引起血糖波动的各种因素。糖尿病肾病接近尿毒症期可出现下列现象:①肾糖阈明显增高,故不能以尿糖来判定血糖控制程度,应以测定血糖为准,增加了调节胰岛素和降糖药剂量的困难。②在尿毒症时某些代谢产物有还原性,致使用硫酸铜还原法测定尿糖时有假阳性。③尿毒症的患者食欲不振,进食量少,更兼肾脏本身对胰岛素灭活下降,胰岛素需要量减少,易发生低血糖症,应随时调节剂量。④一般不宜再用口服降糖药,应使用胰岛素。对2型糖尿病可以慎重使用口服降糖药。双胍类药物易诱发乳酸性酸中毒,不宜使用;甲苯磺丁脲(D860)及糖适平比较安全,但也有出现低血糖的报道,应用时仍需严密观察。

患者除了在专科医生的指导下合理饮食、锻炼,正确使用降糖药物外,还应当努力消除一些严重干扰降糖的因素,如便秘、失眠、焦虑、抑郁、各种急慢性感染、过劳、疼痛、月经不调等。

积极治疗高血压 抗高血压治疗,对于延缓肾小球滤过率下降速度很重要。血压控制后往往尿蛋白排出亦减少。要使血压下降到120/80 mm Hg,在这个时期治疗高血压比治疗高血糖更为重要,但两者要同时进行。目前多主张肾病时选用血管紧张素转换酶抑制剂,该制剂通过抑制血管紧张素Ⅰ变成血管紧张素Ⅱ,使水钠潴留减少,血管扩张,外周阻力降低,从而使血压下降。另外,由于肾小球入球、出球小动脉扩张,使肾小球供血改善,减轻了肾小球进行性损害,改善了肾功能,常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利等)和血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB,如氯沙坦等),也可用硝苯地平(心痛定)、尼群地平等治疗。

防治动脉硬化 大量的临床经验表明,通过单纯降糖来控制糖尿病肾病发生发展的作用相当有限,只有对动脉硬化相关因素进行积极治疗,才有可能有效地防治糖尿病肾病,具体的治疗措施就是在专科医生的指导下合理使用降压药、降脂药,降低血黏度,防止血栓形成。

活血化瘀通络 中医对该病的病机认识是络脉有瘀阻,针对这一点,中医的治疗原则是活血化瘀通络,用药如水蛭粉、脑血康口服液、大黄虫丸、复方丹参滴丸等。早期使用活血通络的中药可以明显减缓肾脏和视网膜的微血管病变的发展。

调整饮食 减少蛋白质摄入量,不仅对治疗肾功能不全有利,而且有助于减少尿蛋白排出量。一般每日蛋白质摄入量≤30～40 g。选用优质蛋白质,如牛奶、鸡蛋、肉类。豆制品应限制。

不使用对肾脏有害药物 如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等。

改善肾脏微血管病变 给扩血管药、抗血小板聚集药和活血化瘀药,如潘生丁、丹参等。

其他措施 ①多饮水,保持每日饮水量和尿量在1 500～2 000 ml。②适当限制钾和蛋白质的摄入。应节制含钾饮料、含钾水果的摄入。蛋白质应控制在每天每千克体重0.6～0.8 g,且以易消化的鱼类、瘦肉为佳。③食盐摄入应有限制。糖尿病病人菜肴应尽可能淡一些,食盐摄入量应<6 g/日。④摄入充足维生素、微量元素。特别是维生素B、维生素C和锌、钙、铁等,对肾脏有保护作用。⑤禁止吸烟,吸烟是加重糖尿病肾病的重要因素。