他山之石

杭州着力治理中药大处方

面对大处方,近日杭州市卫生局发出通知:中医师开具治疗常见病、多发病的方剂,每帖用药一般控制在18味以内,价格控制在40元以内;同时要严格掌握稀贵药材的使用指征,对各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肾功能衰竭等医保规定病种的治疗方剂可适当放宽,原则上每帖处方不得超过50元。

据杭州市卫生局对杭城23家公立和民营中医医疗机构近3500张中药饮片处方的调查:每帖处方用药小于10味的占1%,用药20味至30味的占了47%,用药10味至20味的占46%,大于30味的占6%,有些甚至多达40多味。

在处方价格上,公立医疗机构的方值控制总体合理,平均方值小于50元/帖,绝大多数医疗机构7帖处方的价格控制在200元以内。而部分民营医疗机构“大处方”、价格偏高现象明显。

在该通知中,杭州市卫生局还要求各区、县、卫生行政部门定期对本辖区医疗机构的中药饮片处方管理情况进行督查,对开具处方牟取私利的医疗机构和医师进行通报批评,对情节恶劣的予以延缓、暂停校验。

对策篇

专家支招应对中药“大处方”

对策1

推广临床路径

要攻克大处方的问题,目前在西医普遍试点的临床路径也正被中医学界所用。近日,国家中医药管理局在广东省珠海市召开中医临床路径管理试点工作会,就相关病种的中医临床路径和诊疗方案对试点医院进行了培训。

所谓临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对一组特定诊断或手术所做的最适当的、有顺序性和时间性的医护计划,它对于检查治疗的项目、顺序和时间均做出了明确限定,并建立起一套标准化的治疗模式。

参与全国临床路径和诊疗规范制定的中日友好医院中医肿瘤科主任贾立群表示,实施临床路径不仅可以控制大处方,控制不合理用药,提高和稳定治疗效果;还可以将最先进的治疗方法快速地推广到县级医院以及各边远地区。

以糖尿病为例,由于各家医院和大夫对检测结果的判读有各自的标准,导致患者在各医院的检查结果互相没有可比性,无法判断患者病情的发展及控制状况,不利于治疗方案的确定。如果按照统一的临床路径进行诊疗,各医疗机构和大夫对患者的病情状况和治疗方案就有了统一的评价依据,医生在为患者确定下一步治疗方案时就可以做到有的放矢。

据记者了解,根据国家中医药管理局《中医临床路径管理试点工作方案》,国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组建设单位及成员单位329家医院的765个临床科室已被纳入中医临床路径试点范围;首批试点脑病科等22个专业95个病种的中医临床路径,每个科室将至少参加一个病种的试点。试点工作将用大约一年的时间,探索建立适合中医院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系,为在全国范围内推广积累经验。

国家中医药管理局相关负责人表示,把中医有效的方法通过临床路径加以推广,可以减少医疗过程的随意性,在医疗费用可控、疗效能够预期的情况下,还能防止遗漏、误诊、延误病情等现象的发生。

不过,广东省中医院早在2002年就开始引进临床路径的管理思路。2007年,该院便承担了国家中医药管理局的研究专项——针对7个病种开展基于中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究。广东省中医院副院长杨志敏曾在接受媒体采访时表示,我国中医临床路径的施行尚在摸索阶段,中医临床路径在制定和实施过程中存在一些困难和问题有待进一步研究解决。

杨志敏说,中医辨证及疗效评价的客观化进程存在一定障碍。目前,中医诊断标准虽然有一定的规范颁布,但在具体的临床施行时仍缺乏客观性,人为的、主观的因素在目前中医辨证施治中很难完全标准化,所以,如何尽量做到临床诊断与治疗的标准化,是中医院实行中医临床路径的最大障碍。在治疗效果评价方面也存在同样的问题。他认为,要克服这个难题,必须明确纳入病种的常见症型,以最常见的症型作为纳入中医临床路径的标准,而对于较少见的症型,以变异情况进行记录和解决。利用临床路径也是中医和西医的一个很好的结合点,在明确辨病的基础上进行辨证治疗,则针对性强,节约医疗资源,同时也可初步进行中医治疗效果的评价。

此外,目前出台的中医临床路径对于加强医患沟通所做的准备也尚不充足。杨志敏指出,目前只有提供给医护人员的临床路径单,而没有供患者阅读和查阅的临床路径单,使中医临床路径实施后医患更便于沟通的优点不能体现出来。

有部分中医医生表示,临床路径的实施对于医生来说缩小了自主诊疗的空间,显得“很机械”。对此,贾立群认为,临床路径只是一个原则性的东西,使用此模式时,必须考虑到患者的个体化需要,不应该把它看成固定不变的模版,要重视临床的变异情况。同时,临床路径会被专业的年轻大夫所接受,但是也不能排除个别派别和某个医生的治疗方式和特点。只有这样才能确保疗效,发挥中医简便易廉的特色。

对策2

中医诊疗规范化

贾立群带领的课题组,负责了食道癌中医临床路径的制定。贾立群透露,6月15日,国家中医药管理局组织专家对包括他负责的食道癌在内的17个病种的诊疗路径进行了审核。在审核的过程中,专家会对路径列出的每个处方和每味药材进行询问审核,每味药材都要说出使用的缘由,如果没有适宜的理由,这味药会被去掉。

目前,由贾立群负责的食道癌临床路径方案已经基本形成,下一步将在全国20家协作组推广,推广过程中还要不断地完善修改,之后才能最后敲定。

他说,传统的医疗模式是由医生根据个人的经验、知识来制定诊疗计划,没有统一的标准,虽然注重“个体化”,但同时也不免造成医疗行为的混乱以及医疗质量难以评定。而临床路径则是综合业内专家的意见,制定出一个公认的标准化诊疗过程,要求大家尽量依此标准路径来开展医疗工作,对疾病进行最优化治疗。