日前，北京的李女士带2岁的孩子到家附近的社区卫生服务中心打疫苗，之后工作人员给孩子体检。“称体重、量身高、听诊心脏，体检只用了3分钟。工作人员说了一句‘正常’就完了，没有任何指导和咨询。难道这就是国家给幼儿提供的免费公共卫生服务吗？”

由政府出钱为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，是我国公共卫生领域一项基础性的制度安排，也是医改近期重点任务之一。记者近日在部分地区采访发现，国家基本公卫项目在“提标扩面”的同时，也面临着如何规范服务、保证质量等令李女士感到困惑的这些问题。

“是社区医生不懂还是不愿意说”

“听说孩子体检有周期要求，但是没有人告诉家长。”从事健康咨询行业的李女士认为，目前的儿童保健服务不够细化，“就是打疫苗的时候体检一下，还让家长签字。这种签字主要是为了证明他们完成任务了，对家长和孩子本身意义不是很大。”

无独有偶。前不久，河南的王先生给记者打来电话称，自己带孩子到乡镇卫生院打疫苗，“医生只简单问了问，就说孩子体质敏感，不适合打疫苗。”

“我问医生为什么，孩子到底有什么病，生长发育情况如何。可人家根本没耐心解答，只说书本上就是这么写的。”王先生抱怨说，“尽管是免费的，但也不能这样敷衍啊。”

经查阅，记者发现，卫生部发布的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》对每年一次的学龄前儿童健康管理规定有详细的服务内容，包括：询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况；进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估；血常规检测和视力筛查；进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。《规范》指出，对健康管理中发现的有营养不良、贫血等情况的儿童应分析其原因，给出指导或转诊建议。对口腔发育异常、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

“我不明白，是社区医生不懂，还是不愿意说呢？”李女士发出疑问，“对孩子的保健，国家规定内容非常多，绝不仅仅是有没有病、打打疫苗的问题。”

服务不规范问题很突出

国家基本公卫项目于2009年7月正式启动，政府免费向城乡居民提供包括建立健康档案、孕产妇管理、慢病管理、儿童健康管理等在内的9大类共21项公卫服务。2011年，国家基本公卫项目“提标扩面”，人年均基本公卫服务经费标准由15元提高至25元，国家基本公卫服务项目扩到10大类41项。

今年年初，安徽省怀远县健康档案造假被媒体曝光。“这种情况并非个例。”不久前，西部某区疾控中心负责人和记者重提这一话题，“上级有严格的指标和时间要求，一些社区机构为完成任务，就派人到居委会抄居民资料，回来修补修补，档案就建起来了。还有一些乡医，对照新农合登记册填表。这样的‘填字游戏’怎么能惠民呢？”

“最初一段时间，用假资料应付检查是主要问题。后来，随着各级政府部门督查力度的加大、工作逐渐走上正轨，假资料应该越来越少，但服务不规范的问题仍然很突出。”中部某省会城市社区卫生服务管理中心负责人说，比如，不严格按卫生部发布的规范提供服务，免费服务“缩水”或者搭车收费等。出现这些问题，既有时间紧、任务重的原因，也与服务提供方能力不足、责任心不强有关。

这位负责人以该市最近两次对社区卫生机构的相关考核结果为例分析说，在基本公卫项目中，免疫接种考核普遍很少失分，因为免疫接种基础好、不费劲、有人、有经验；其次是健康教育、孕产妇保健、老年保健等项目，普遍得分较高，因为这些项目好操作；较难的是重点人群的登记与管理，比如高血压、糖尿病等慢性病人的管理；最难的要数重性精神病患者管理。“在不少社区卫生服务机构，根本没有懂精神科的医生，有的虽然受过一些培训，但没有能力分析、甄别重性精神病病人，更谈不上对病人进行随访、评估和干预。” 

人和钱一样不能少

“人是第一位的因素。基层公卫人员的素质和数量缺一不可。”广东省疾控中心副主任邓惠鸿说，公共卫生的许多项目以前都在做，现在国家要求做的多了，而且必须越来越规范，但相应的人员数量和素质并未提升。“就数量来说，很多基层机构还是20年前的编制，服务人口和项目却增加数倍，怎么能完成任务？就素质而言，以前基层机构搞公共卫生的只要懂点医、会统计、填个表就能过得去，但按现在的项目要求，如果只让原来的人员简单培训几天就上岗，很难让民众满意。”

邓惠鸿认为，要破解制约基本公卫项目落实中的人力瓶颈，一方面，需要中央政府层面出台政策，协调教育、人力、卫生等部门，加大公共卫生专业人员的培养和培训力度；另一方面，卫生系统内部应优化结构，项目管理单位应树立大卫生观念，引导各级疾控、妇幼保健等专业公共卫生机构介入项目实施。比如，社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健不规范，可以让妇幼保健院的专业医师参与进来，指导、帮助其改善服务质量；高血压、糖尿病等重点疾病管理有难度，可以让疾控中心的专业人员介入等。

“要让居民真正感受到基本公卫项目的实惠，需要服务提供方多动脑筋。”河北省石家庄市桥东区桃园社区服务中心主任刘群说，比如健康档案，“一开始，工作人员上门，很多居民根本不理。怎么办？我们自己掏钱，为辖区居民免费体检，为体检出的慢性病患者建档，然后我们定期随访和健康指导。居民看到实惠了，越来越多的人主动找上门来。”

资金保障同样重要。“要让马儿跑，必须要让马儿吃草。”中国疾控中心免疫规划中心副主任罗会明说，从以往检查看，一些地方存在基本公卫项目资金配套不到位、拨付滞后或者挤占、挪用的问题。“保障跟不上，社区也好、乡镇卫生院也好，肯定对免费服务‘不感冒’，上面查得严了，就糊弄糊弄，很难做到服务规范。”罗会明建议，加大督查力度，督促各地健全基本公共卫生服务经费保障机制，并加强资金使用和监管。

采访中记者了解到，对于2010年度国家基本公卫项目实施情况，卫生部、财政部将委托第三方对各省（区、市）进行考核，考核结果将与下一年度中央财政补助资金转移支付挂钩。此外，今年下半年，卫生部还将联合财政部开展一次督导检查。