求医经历

即将大学毕业的小张，半年来天天呼朋唤友，经常在学校外面的小餐馆大吃大喝。但近来吃喝之余，小张心里也有少许不快，一是工作至今未定，二是大便出了点问题。最近一段时间，小张不仅大便次数一天比一天多，大便还一天比一天稀，有时大便里还带着脓血。因为毕业前各种应酬太多，小张也就没在意，更没去医院检查。终于有一天，他突然发现小便里带着大便样的东西，最奇怪的是小便还会中断，撒出来的不是尿，而是气。这时，他突然感觉除了原来下腹部隐隐不适外，还伴有尿道口阵阵烧灼感。

小张连忙赶到医院去看急诊，化验了尿常规，证实尿中确实有大便。一连几天，经过腹部CT、膀胱造影证实，小张出现了小肠膀胱瘘，进一步的肠镜检查证实，引起小肠膀胱瘘的原因是克罗恩病。明确了诊断与病因之后，小张住进胃肠外科，经腹腔镜做了小肠部分切除手术和膀胱瘘修补术，一周后他就顺利出院了。本以为又可以出去大吃大喝的小张，在接到主治医生出院通知书的同时，还建议他适当休息，必须注意饮食，定期来院检查并长期服药，以防止疾病复发。

腹泻腹痛是典型症状

近年来，克罗恩病在国内特别是华东地区有迅速增高的趋势。克罗恩病过去亦称为节段性肠炎或克隆氏病，现在发现这种炎性病变可发生于全消化道，外科并发症包括肠梗阻、肠穿孔、消化道出血、肠瘘和腹腔感染。这些并发症常交替发生，导致病人出现营养不良与脏器功能障碍，严重者可致死亡。该病内科治疗的原则主要是诱导与维持克罗恩病的缓解，但无法阻止并发症的发生；外科适时手术治疗，可降低严重并发症的发生率与死亡率。

克罗恩病的特点是腹泻腹痛并伴有不同程度的发热。克罗恩病的病因至今未明。可用一句话来概括克罗恩病的发病原因与机理——环境中一种或几种未知的抗原进入到敏感的体内，导致了难以控制的肠道炎症反应。过去认为可能是污染牛奶中或奶制品中的副结核杆菌，也有人认为环境中污染物、食品添加剂和垃圾食品可能是致病原因，但至今未予证实。还有人发现熬夜和长期应激可能诱发此病。

IT和财会人员易得病

克罗恩病可发生于任何年龄段，最小的可见4个月的孩子，但发病人群最高的还是中青年人。其中，最常见的易感人群为中考、高考、失业人员，特别是IT和财会人员及无职业人员最多见。

克罗恩病的治疗分活跃期和缓解期，其用药也分为诱导缓解期与维持缓解期。这些药按效果分类依次递升为：5-氨基水杨酸类药物、皮质激素类、免疫抑制剂和肿瘤坏死因子抗体。随着这些药物的作用依次增强，其毒副反应也依次递增。原则上讲，诱导缓解期用药强一些，维持缓解期用药可弱一些，但要在治疗效果和药物的毒副反应中取得一个平衡。

CT可以诊断小肠瘘

克罗恩病病人之所以会出现小肠膀胱瘘，主要是因为其侵犯小肠全层的病变。发展到最后，炎症可能穿透小肠全层，引起小肠穿孔。这一发展过程十分缓慢，病变周边组织与脏器会将穿孔包裹。但由于肠液具有很强的消化性，日久天长，包裹的脏器也可能被消化穿透。最终导致肠管与周边脏器相通，如末端回肠与膀胱相通，肠内容物如食物残渣、气体由肠管进入膀胱，出现尿中带食物残端和气体的现象。医学上将其称为肠膀胱瘘。

除肿瘤和肿瘤放疗引起的肠膀胱瘘外，克罗恩病是年轻人肠膀胱瘘最常见的原因。如未正规治疗，这一过程进展会更快。小张腹部隐痛伴不规律腹泻长达半年，除了偶尔去校医务室拿些消炎药吃，一直没去医院正规检查治疗。所以进展迅速，很快就出现了小肠膀胱瘘。

克罗恩病人小便内出现气体或食物残渣即应怀疑肠膀胱瘘，查体时可发现下腹部包块，小便常规检查可发现大量白细胞或食物残渣。通过膀胱造影和结肠造影明确有无肠膀胱瘘。有时瘘口较小，不易发现造影剂由膀胱进入肠腔或肠腔进入膀胱。但通过腹部CT可发现膀胱内有气体与食物残渣。新近发现，克罗恩病合并肠膀胱瘘最重要的检查诊断手段就是CT小肠成像（CET）。研究显示，CET诊断克罗恩病小肠病变，无论有无消化道梗阻症状均可进行，且可同时显示克罗恩病的肠外并发症。

肠膀胱瘘需手术治疗

膀胱冲洗等保守治疗只能缓解症状，为术前做准备，手术治疗是小肠膀胱瘘的最佳治疗方案。手术方式包括肠瘘肠段的切除和肠吻合术以及膀胱瘘修补术。近来，我们通过腹腔镜辅助为肠膀胱瘘患者手术，达到了创伤小、恢复快、住院时间短的目的。

对合并有腹腔脓肿的肠膀胱瘘，一般需要两次手术。第一次手术引流脓肿，3个月后第二次手术为切除肠瘘阶段性的治疗。我们发明了经腹腔穿刺器行经皮脓肿穿刺引流，为病人省去了一次大手术的费用，减轻了病人的痛苦。

除了肠膀胱瘘，克罗恩病病人还会有别的瘘。肠瘘是克罗恩病病人常见的外科并发症，而且多为自发性，“无缘无故”地出现肠瘘。肠瘘分为内瘘与外瘘，肠瘘破入周边的肠管、膀胱和阴道即为内瘘，如肠膀胱瘘、肠阴道瘘；直接漏出体外则为外瘘，常见的有末端回肠瘘、回结肠吻合口瘘、结肠瘘和十二指肠瘘。

术后必须预防复发

克罗恩病的特点之一就是反复发作，外科切除病变肠管并不等于治愈疾病。注意以下几点有助于减少克罗恩病的复发，特别是肠瘘的发生。

一是要有正常的生活节律，避免熬夜与过度疲劳。二是饮食方式尽量简朴清淡，少食油腻辛辣的食物。有不全梗阻的病人，应避免进食块状食物，如红薯、年糕、汤圆等；少食富含鞣酸的水果，如山楂、杮子、枣等；少食富含不溶性膳食纤维的食物，如竹笋、笋干、香菇和韭菜等，以免这些食物无法经过狭窄段加重梗阻。三是一旦发现症状加重，应及时治疗，避免侥幸心理，以免进一步发展，导致肠瘘的发生。

有研究发现，克罗恩病术后复发的高危因素还包括年轻、术后短期内即出现外科并发症、吸烟、使用激素、超过两次手术史以及穿透性病变等。对于有上述高危因素的患者，更应注意预防术后复发。