药价管控的行动还在继续。记者获得的一份“药品流通环节价格管理暂行办法”的征求意见稿显示,下一步,对于药品中间环节和医疗机构的价差率,都将做出浮动价格管理。

对于该份文件对药价的管控,业内人士解读为有关部门的管控从三年前的最高零售价“一刀切”,变成了流通环节的“步步切”,总的意思是在每个环节设定一个最高定价。

据了解,征求意见稿将由发改委下发,在今年7月份正式实施。

业内人士认为,在支付制度未完善、以药养医无法破题之前,药品的价差浮动不可抹消,“医院、政府投入、患者、中间环节,几方的利益都需要平衡,以维持正常的医疗秩序”。

面对眼前的现实情况,采取具有可操作性的方式来遏制医疗费用上涨,是可选之路。

分类定价

该份文件显示,非营利性医疗机构购进的药品中,5元以下的差价幅度不超过25%,5元到20元的药品,差价率为不超过15%,20元到100元的药品,差价率不超过10%,100元到500元的药品差价率不超过8%,500元到1000元的药品差价率不超过6%。

而具体的计算公式为,医疗机构零售价格医疗机构购进价格(1+医疗机构销售环节差价率)+医疗机构销售环节差价额。

如某种药品的购进价格为20元,最后医院销售给患者的价格不超过24元。

药品经营商的差价率中,出场价为10元以下的药品,药商批发时的加价率要低于30%;出厂价在10元到40元的药品,药商的加价率为不超过20%,40元到200元的出厂价药品,药商加价率为15%以下,200元到600元的出厂价药品,药商加价率不超过10%。

新医改开始之时,药品的加成可以分为两类,一类是医药商业公司的流通环节加成,一类为医疗机构的加成。

据某医药商业公司人士计算,当时整个药品中间环节的差价率有时高达45%,医疗机构允许的统一加成率为15%。流通环节、加成率将药品价格逐渐拉高。

在药价虚高、医疗机构政府补偿率低自负盈亏的背景下,一个医疗暴利的雪球越滚越大,最终导致医生开出大处方,患者看病贵、就医难。

而这个不断变化的医疗暴利雪球,实际上是以药养医机制的一个产物。

三年前的4月6日,新医改方案正式颁布,一场多方利益角逐的游戏拉开帷幕。在新医改开始之初时,规避以药养医的这一条主线上,基层医院得到了一定的诠释,但城市二、三级医疗机构破题以药养医还走在路上。

新医改政策的实施,已推行基本药物制度,307种基药价格平均下降25%,且零差率销售,直击高药价,希望通过药改击破利益的雪球,规避以药养医。

据卫生部统计显示,截至去年底,政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构均已实施基本药物制度。此外,31个省份将村卫生室、10个省份将非政府办基层医疗卫生机构、13个省份将二级以上医疗机构纳入基本药物制度的实施范围内。

卫生系统人士评价,新基本药物制度的实施,砍断了药价虚高的链条。公立医院改革顶层设计中的先易后难,先农村后城市,走稳了第一步,第一阶段的改革已取得成效。

筹资模式

对于医改三年,医药界人士称之为走稳了第一步。虽然基本药物制度遏制了高药价,基层老百姓能看得起病,吃得起药,但城镇的就医环境未有效改善,以药养医的大环境仍在。

卫生部人士透露,城镇医疗体制的改革,将在“十二五”中进行,以药养医的环境将会得到改变。

而未来的改变,仍基于基层的改革经验。未来以药养医模式的剔除,有赖于医疗机构筹资模式的转变。目前在基层已成型的新农合筹资体系,就是一个鲜活的例子。

据卫生部2011年统计,城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险的覆盖面已经达到95%以上。参保人数达12.95亿人。其中新农合的参合率达到97.5%,人数达8.32亿人。

在2011年,新农合的人均筹资水平达到244.6元,其中政府的补助达到207.8元。政策范围内的报销比例亦达到70%以上。

实际上,这部分70%的新农合报销额度,也就是政府对公立医院转移支付的一种方式。医院为患者提供医疗服务,产生的这部分资金,医保又支付到了医院。

据卫生部人士介绍,新医改实施之时,政府拨给医院的钱,只占医院总支出的10%,另外的90%都需要医院自己在市场中打拼获得。到2011年底统计时,发现很多县医院中,50%左右的收入来自新农合。

此种筹资体系的运行,不仅解决了砍药价后,医院的收入来源,也减轻了患者的就医负担,以药养医的状态在这部分医疗机构中正在逐步缓解。

而自新农合支付方式的顺利尝试,县级医院今后的计算资金来源分为两种,一种是政府的直接拨款,另一种是医保的转移支付。

“通过这种尝试和顺利运行,这样的筹资体系是最好的规避以药养医的方式。”卫生系统人士介绍,这样做的好处是,医院收入有了保障,不用再担心赚不到钱没法运营了。

基层医疗机构虽然通过全部实施基药、零加成,高价格得到了一定控制,但二、三级医疗机构的以药补医,依然存在。“在二、三级医疗机构未获得正常的补助渠道时,必须维持现有的模式,我们能做的就是尽量降低不合理的费用。”卫生部人士介绍,在现实情况下,继续深化改革的背景下,发改委制定了“步步切”的价格管控办法。

据卫生部规划,对于未来筹资模式的建设,将主要包括医保的转移支付,即发展、公共卫生靠政府,诊疗、运行靠医保。

但以药养医体制的形成,并非一朝一夕,各方的利益似乎已形成一个共同体。要想瓦解,同样并非一朝一夕。虽然医改已三年,但不同的利益者各自体会都不同,而随着筹资体系及医改的深化,利益者们的格局仍在变化着。