近期，医患关系的紧张再起波澜，各地先后发生几起医患纠纷事件。4月30日，卫生部与公安部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》，禁止任何单位和个人以任何理由、手段扰乱医疗机构的正常诊疗秩序，侵害患者合法权益，危害医务人员人身安全，损坏医疗机构财产。

业内人士指出，医患关系紧张的背后仍是看病难看病贵问题。今年政府工作报告提出“推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制”，明确公立医院改革的任务。如何使公立医院成功转型，根本破解看病难看病贵问题，仍是未来5年甚至更长时间内医改核心命题。

今年3月22日，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确提出，取消公立医院以药补医，到2015年个人卫生支出占卫生总费用比例降低到30%以下。

医改核心是公立医院改革，而取消以药补医机制被认为是今年以来政府部门推行公立医院改革最有力的举措。然而，取消以药补医机制后的公立医院将走向何方，能否真正破解看病难看病贵问题？其改革向纵深推进的核心和关键是什么？围绕这些问题，记者近期进行了深入调查。

投入不足分配不均

多位业内专家对记者表示，我国看病难的重要原因，是政府在医疗卫生领域长期投入不足且公共筹资比例偏低造成的。

资料显示，我国医疗卫生投入最近几年虽有较大增长，但由于欠账较多，投入总量仍然不足。相比国际平均标准，我国政府在医疗卫生方面的支出份额相对于国家经济规模和政府支出总量而言明显偏低。

比如我国卫生总费用占GDP比例同比低于国际平均水平。以2011年为例，全国医疗卫生支出6367亿元，环比增加1563亿元，增长32.5%，占2011年GDP总额1.35%。相比之下，发达国家政府卫生支出占GDP比例一般为6%~8%，发展中国家多数是2%~6%。这样看来，我国政府医疗卫生支出比例低于世界多数国家，公共财政投入不足问题明显。

与此同时，医疗卫生资源分配不公问题日益突出。调查显示，长期以来，我国政府卫生投入存在明显结构性失衡，即“重治疗、轻预防”和“重城市、轻农村”。

政府医疗卫生资金投入偏向于城市高层医疗机构(县级及以上医院、疾病预防控制中心和妇幼保健院)，而基本医疗卫生和公共卫生服务主要由城镇社区和农村乡镇两级机构提供。

医疗资源配置不均衡问题突出。第六次人口普查结果显示，我国50.32%的人口居住在农村，但80%的医疗资源集中在城市。地区间医疗卫生资源分布也存在显著不均衡。我国卫生事业费主要由中央财政和地方财政支持。因此，各地卫生事业费用多少很大程度取决于地方经济与财政实力，由于不同地区卫生费用不同而产生的医疗卫生资源分配差距不断扩大。

2007年《中国卫生统计年鉴》数据显示，2006年，每千人口医疗机构床位数最高省份为上海6. 81张，最低为贵州1. 69张，两者相差4. 03倍。每千人口卫生技术人员数最高省份为北京10. 58人，最低为贵州2. 10人，两者相差5. 04倍。

以药补医致过度医疗

调查显示，以药补医机制长期存在造成的后果是过度医疗问题严重，直接导致看病贵。

据统计，2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶，远高于国际上2.5瓶至3.3瓶的水平，我国近5年内医院抗菌药物使用率在67%~82%之间，是英美等发达国家2~3倍。

过度医疗背后的直接推手正是“以药补医”的公立医院补偿机制。目前我国公立医院补偿机制主要靠医疗服务收入、药品耗材加成收入和财政补助。长期以来，由于财政投入不足，补偿机制又未建立，医院只能靠药品的盈利来维持运转。

以北京市为例，据统计，2002年至2009年，北京市直属医疗机构工资总额构成中，财政拨款比例只占10%，90%的工资经费来源于医院盈利收入。

知名新医改专家顾昕等多位业内专家向本报记者表示，目前这种按医疗服务项目、按药品加成付费的制度安排，客观上“鼓励”医院在市场条件下多开药、多开检查，诱导过度治疗。这一制度不仅伤害了病人利益，也损害了医生形象，最终影响了政府的公信力，造成多方共输的后果。

“以药补医”实质是公立医院的筹资和支付制度问题。它既是社会向医院的支付方式，也是医院的主要资金来源。不少业内人士指出，这种筹资制度已无法满足现实需求，必须取消。

卫生部部长陈竺近期公开表示，公立医院不能过度市场化，如果只是跟着市场跑，它会完全跟着财富走，变成为少数有钱人服务的机构。公立医院资源配置应跟着民众的需求走。

此外，记者调查显示，我国目前医疗卫生服务的高比例个人现金付费机制，也加重了贫困人口特别是农村贫困人口及流动人口的负担；加之医疗保险(包括新型农村合作医疗)方面统筹层次低的问题较突出，弱化了民众的医疗风险分担功能，进一步加剧了看病贵问题。

公平与效率的均衡

看病难涉及医疗资源配置问题，看病贵涉及医疗卫生费用负担体系，这两者与公立医院资金筹措制度和支付体系直接相关。在这方面，无论是纯粹市场主导还是全民免费医保制度都被历史经验证明目前很难行得通。

记者综合多方调查显示，这一命题背后，其实是“公平”与“效率”博弈白热化的体现。要想厘清改革思路，必须先回答两个问题：哪些问题应属政府职责范围？哪些需要市场机制发挥作用？这两个问题能否得到精准判断与回答，不仅对改善医患关系有直接影响，更是我国公立医院改革能否顺利推进的关键。

比如在支付制度设计方面，我国需要规划整合不同医疗保险制度，以平衡制度间差异，实现实质的全民覆盖。目前业内有两种意见，一种是根据各地条件，探索新农合与城镇居民医保的整合；一种是探索城镇职工和城镇居民医保的整合。前者需跨部门，后者需大幅提高城镇居民医保筹资程度。无论哪种形式，都需在科学研究和论证基础上，提出各种制度整合的框架和安排。

对于资源配置公平性问题，北京大学人民医院院长王杉建议，国家应制定科学的区域规划，统一规划布局医疗卫生资源，优先发展和保证基本医疗卫生服务，重点加强西部薄弱地区农村医疗卫生服务体系建设，逐步建成卫生资源布局合理、结构优化和规模数量日趋科学的医疗卫生服务体系。

而如何实现布局合理和结构优化，避免资源重复投入和低效运转，达到资源利用最大化，则涉及到效率问题。

事实上，解决公平和效率问题的关键被业内普遍认为是要厘清政府与市场的职责与分工。

一些医改专家建议，新医改的推进应充分吸收和借鉴各国经验，既发挥市场配置卫生资源的基础性作用，又通过政府提供的保障性服务以保障医疗卫生服务公平性。最终通过市场和政府共同作用实现效率与公平的均衡。

在陈竺看来，公立医院不能搞过度市场化，尽管有利于提升效率的市场机制可以借鉴，然而医患关系不顺的一个重要原因就是这种市场为主的制度安排出了问题。单纯放开市场机制而忽略基本医疗卫生制度建立，只会使医患关系越来越恶劣，直至最后医生群体失去民众信任。