医生绩效考核需重建

医事服务费的设立志在扭转当前的定价机制,体现医生的劳务价值。据友谊医院理事长刘建的介绍,医事服务费收入的60%将用于奖励医生的诊疗行为。

不过,无论是友谊医院还是北京市医管局都在强调,钱并不是简单地直接分配给医生,而是进入医院的整体收入当中(其中还有来自政府的财政投入)。在此基础上,医院通过新建立的绩效考核制度进行医生的收入分配。

但绩效考核制度如何建立本身,便是个难题。基层医疗卫生机构曾试图通过收支两条线的方式解决这个问题,但其所产生的效果却并不尽如人意。

中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南认为,目前在基层医疗单位推广政府收支两条线的做法,主要问题是将医生收入与医疗服务之间的联系完全切断了,从而使得基层医疗机构无法吸引和留住优秀医生。

但如果仅仅是简单地把医生的收入由与药品挂钩转变为与医疗服务挂钩,那么在医患之间严重信息不对称的情况下,医生很有可能诱导患者使用一些不必要且昂贵的检查项目。这与目前“以药养医”的逻辑如出一辙。

医保的支付方式改革,被寄望帮助该问题的解决。但一些地方总额预付推行后产生了推诿病人的问题。而在相关制度没有得到改进的情况下,支付方式能起到的作用非常有限。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为,医生的绩效机制不能仅就工资来谈工资,而是应该着眼于公立医院的整体绩效,突出社会效益、人才科研以及中长期发展等因素,而经济指标则不再是主导。

担任某市医改设计的北京大岳咨询公司总经理金永祥表示,在给地方城市做医改设计的时候,地方反映最大的问题就是医生对自己身份转换和收入变化问题。

友谊医院对绩效机制的改革表现得非常谨慎。在医药分开试点启动后,友谊医院并没有立即启动新的绩效分配体制,而是选择了5个科室作为试点,即普外科、泌尿外科、呼吸科、肾内科和检验科。

刘建告诉记者,友谊医院正在探索的这套新的考核体系,包含36项考核标准,是融合了医管局的25项标准以及友谊医院自身特点所形成的。新的考核体系分六个维度,包括服务、质量、效率等等。

另据辛有清介绍,试点方案的主要思想是激励产出,同时由身份管理转变到岗位管理,承认价值、承认技术付出。方案当中还坚持收入不减有所增加,多劳多得,优劳优得,控制成本,提高效率。

关键是价格可调节机制

实际上,通过建立新的激励机制,医院所寻求的是理顺价格机制,改变医生的行为,使医生从卖药挣钱转向提高服务、降低成本。因为改革已使医院的角色发生了变化。

取消药品加成以后,医院已经不能再从卖药中获利,相反,药品在医院的整个流通环节都由营利部门变成了成本部门。医院补偿渠道由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

“在原来的机制中,医院和医生的利益是一致的,但改革之后这种关系发生了变化。”卫生发展研究中心研究员黄二丹说,“由于总额控制,医院面临控制成本的压力,需要对医生的行为强化管理。这使双方相对处在对立的立场上。”

零差率和设立医事服务费都是理顺价格机制的努力,不过,这种新的价格机制也并非一劳永逸。蔡江南认为,未来更关键的是要建立一个价格可调节机制。

“医保已经逐渐成为最大的支付方,那么医保机构就可以代表需方进行谈判。”蔡江南说,“这样,可以在医保与医疗机构,以及政府有关部门和消费者之间建立起一个价格协商机制。”

蔡江南同时指出,药品价格的合理化必须与医疗服务价格的合理化同时进行,只有这样才能解决医疗服务方的收入补偿问题。

与药品价格直接相关的,是药品的招标采购机制。刘建认为,需要采取措施降低药品进入医疗机构的价格,挤压药品流通过程当中的利益空间。因为如果不去挤压这个利益空间,它总会利用各种手段促使自己的产品在市场上加快流通、增大市场的覆盖。

但药品招采这个问题涉及重重利益关系而显得极为复杂。

今年8月1日,卫生部、财政部等五部委联合印发了《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》。通知对公立医院改革重点工作的部署包括支付方式改革和法人治理结构,而对药品采购问题,却仅以“在定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权”而一语带过。

一位医药行业分析人士对本报记者表示,这表明,各方在政策制定上仍没有达成一致,而只能寄希望于地方能够继续探索。

对于北京市来说,公立医院改革已经启动,而从友谊医院的实践来看,药品招标采购机制的改革几乎已成为迫在眉睫的问题。