“总额控制没那么死板”

不过，熊先军强调，总额控制与高解春所说总额预付并不相同，“年初有预算，年终有决算，到年终决算时，可能会有很多弹性因素考虑进来。”

总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用。

而此次《文件》中所说的总额控制，“则更有弹性，没那么死板”。

就超支部分部分而言，总额控制的原则是医疗机构和医保方面分担。比如，以已经试点的北京为例。对于医保支付的超额部分，北京也规定了医保基金和试点医院按一定比例分担。具体的分担比例分为两档：超额在10%以内，试点医院支付8%；超额在10%以上，试点医院支付15%。比如，以同仁医院为例，其2011年超额的比例是4.23%，在10%以内，医院承担的就是这超额部分的8%。

此外，即便超支，医保部门可能也会适当考虑一些动态因素。

据北京同仁医院院长伍冀湘透露，考虑到2012年该院接诊的患者数量和提供的医疗服务数量有所增加，目前，相关部门准备在年初计划额度的基础上，给该院再增加一些额度。

伍冀湘在9月告诉《中国新闻周刊》，北京医疗机构、医保部门等达成了一个共识，“就是说只要是达到了次均费用的降低，政府会考虑到医院额外增长的工作量，因为各个医院住院病人、门急诊都在增加，这个自然的增加量政府是会补给医院，前提是医院得把次均费用控制住了”。

与总额控制相比，很多卫生系统人士似乎更推崇按病种付费等相对精细的支付方式。不过，熊强调说，两者并不矛盾。就德国而言，其路径是实行“总额预算， 超支分担，节余奖励”制度下的按病种付费、按床日付费和按项目付费，三种支付方式构成了总额预算的全部。

“双方之间的关系是，总额控制是前提，是基础”，熊先军说，总额控制和其他支付制度是可以并存的，“并不是你有我无的关系。”

不过，上述医院负责人告诉《中国新闻周刊》，与按病种付费等更为精细的支付方式相比，总额控制会相对减轻医保机构的负担，“大蛋糕切开后，院长再负责把具体蛋糕切分到科室去。按病种付费下，则需要医保机构匹配更多的专业技术人员，而当前环境下，医保机构专业人员不足，各种技术环境并不完全具备”。

如何避免推诿病人

至于如何解决推诿病人的问题，庄一强认为，首先，总额控制的额度要相对合理。庄举例说，“如果一家幼儿园(医院)有30个小朋友，只给了20个馒头(医保基金给医院确定的额度)，老师(医生)也没办法，肯定有人会吃不饱。”

另外的办法则是加强过程管理和监督。上述某医院负责人告诉《中国新闻周刊》，他曾去台湾考察，发现台湾在这方面处理得比较好。

台湾医院的主管单位是“健保局”。如果有患者向健保局投诉，或者健保局通过自己的信息系统核查发现医院有违规之处，给医院三次警告的话，医院就失去了医保定点的资格，所以在这种严密的监测下，台湾医院不敢随便推诿病人。

刚从台湾考察回来的熊先军说，台湾医院没有什么推诿患者的情况。

事实上，《意见》也借鉴了台湾等先行者的做法。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。