俗话说，是药三分毒。可是，关于“药物性肝损伤”，您了解多少呢？吃药的您，该如何保护肝脏呢？本期复旦大学附属华山医院感染科的专家团队为您讲讲关于引起肝损伤的药物种类，纠正大众错误的观念，实现在专业指导下的科学用药。
肝脏是药物代谢的主要器官，因此也是药物损伤的主要靶器官。药物性肝损伤就是指在药物使用过程中，由于药物及其代谢产物而引起的肝脏损伤。药物性肝损伤是最常见的药物严重不良反应之一，给临床诊疗和安全用药带来巨大挑战。
抗生素是“伤肝药大户”
也许你觉得药物性肝损伤离你很远，但实际上，药物性肝损伤就在你我的身边。药物性肝损伤的发生率在10万分之14～19，也许您认为这个数字看上去并不高，但是由于药物性肝损伤涉及药物品种众多且机制复杂，很多病例难以明确将肝损伤归因于药物，导致报告的病例数可能只有实际的1/10，大大被低估。
在欧美国家的统计数据中，药物性肝损伤占黄疸住院人数的3%～5%，占急性肝炎住院病人中的10%，更是急性肝衰竭的最常见病因。作为临床医生，我们可以肯定地说“吃药伤肝，不是传说”。作为临床医生，我们见过因为吃药出现转氨酶轻度升高的患者，也见过出现暴发性肝衰竭不得不做肝移植，甚至死亡的患者。国内近期发表的一项涵盖308个多中心的涉及29478例患者的大规模回顾性临床研究显示，我国药物性肝损伤的发病率为10万分之23.8，显著高于国外发生比例。
引起药物性肝损伤的药物被很多人简单地理解为“西药”（各类处方或非处方的化学药物和生物制剂）。的确，目前已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，其中常见的包括非甾体类抗炎药、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、激素类药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药等。当大家看到西药说明书上密密麻麻的有关药物不良反应的信息，再加上有时医生叮嘱要定期检查肝功能，大家对“西药”造成的药物性肝损伤还是有一定的认识，也会有所防范。
在美国，药物性肝损伤最常涉及的药物品种是抗生素类；抗肿瘤药在不少患者中可引起转氨酶水平一过性升高，在个别患者中还会引起黄疸，导致严重肝损伤（如伊马替尼、尼洛替尼、硼替佐米、帕唑帕尼和瑞博西尼）。在中国，引起药物性肝损伤的最常见药物也是抗生素，但是以抗结核药物为主，广谱抗生素居次，这与美国等发达国家显著不同。据统计，中国药物性肝损伤中化学药和生物药占73.19%（其中抗结核药占21.99%，抗肿瘤药或免疫调节剂占8.34%）。
“感冒药+酒”会伤肝
在造成药物性肝损伤的西药中，尤其值得一提的是对乙酰氨基酚。它是国外引起急性肝衰竭的最常见原因。对乙酰氨基酚是常用的退热止痛药物，在很多的感冒药中都含有该成分。推荐每次的服用量不超过325毫克，然而在常用的感冒药中，通常一片就含有325毫克，甚至500毫克。服药前应该仔细阅读药物说明书，不要盲目增加剂量或加倍服用，推荐每天服用尽量不超过3片。如果连续服用3天，但症状无明显好转时，应停止服用，尽快就医。另外，尤其注意在服用对乙酰氨基酚期间不可饮酒，酒精会使得对乙酰氨基酚的肝损伤风险成倍增加。
“没事补一补”当心补出大问题
你一定想问，剩下25%的药物性肝损伤的罪魁祸首是什么呢？实际上，这里指的药物包括传统中药、天然药物、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等。后者的伪装常常更加隐蔽，无害的外衣容易让大家放松警惕，造成诊断的延后和疏漏，常常发现的时候已经是重症。
中国的中药、草药、保健品及膳食补充剂使用量巨大，与其相关的药物性肝损伤占比为26.81%，这是一个不容忽视的问题。在这里，我们把一些“惯犯”揪出来，希望引起大家的注意。报道较多的有何首乌、菊三七（土三七），补骨脂，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。这些中草药和天然药物成分复杂，并且可能在生长、加工、炮制等环节上处置不当，造成药物肝毒性增加。告诫购买中药应尽量到大型正规的中医医院或中药店，并遵医嘱服用。如药品中含有前文提到的易引起肝损伤的中药成分，尤其建议在医生指导下服用，远离偏方、土方。不要“没事补一补，补出大问题”。
“伤肝后再保肝”没那么容易
可能有人说，一些中药/补品的毒副作用本来就小，就算不走运真的出现药物性肝损伤了，停药后吃点保肝药，应该也没什么大事。面对药物性肝损伤，若存在这种观念，其实很危险。
肝损伤不同于胃肠道反应这类副作用，在肝损伤早期，身体基本没有什么感觉，往往只是精神不好、没力气、胃口差等不特异的表现，可能被误认为是工作劳累而未引起重视。等到小便颜色明显加深，皮肤巩膜黄染，这时候肝脏损伤已经非常严重。
药物性肝损伤已经给全球用药安全和公众的健康带来了巨大的威胁，即使现在医疗技术突飞猛进，目前对于严重的肝损伤救治成功率仍不足50%。
药物性肝损伤是不容忽视的健康问题。对药物性肝损伤缺乏认知和错误理解，是导致药物性肝损伤高发和延误治疗的关键因素。所以，让我们一起了解它，正视它，做到既不会盲目用药，也不非理性拒绝可能引起肝脏损害的药物，守护我们的肝脏健康！
发热、皮疹、解柏油便、意识不清
要警惕药物性肝损伤
服用药物后出现肝损伤的症状和程度因人而异，有些病情可能较为轻微，病人没有明显的不适感，有些患者则可能会迅速出现肝脏功能衰竭，甚至死亡。那哪些症状是我们服药后特别需要关注的呢？首先，在你服用一种新的药物、保健品后，所有新出现的症状，特别是服药1个月内的都需要特别注意，建议就医咨询。尤其是肝功能损伤的药物，包括浑身乏力、食欲减退、恶心、厌油、小便深黄、皮肤及巩膜变黄、上腹部胀痛、肝区不适等，都要及时去医院就诊。如果出现发热、皮疹、解柏油便，意识不清、说胡话、皮肤有出血点、昏迷等严重表现的时候，需要立即至医院急诊就诊。
谁容易得药物性肝损伤
药物性肝损的发生与药物种类和服药个体相关，任何人在服用特定药物时都有可能发生肝损伤。因此，所有服用新药、保健品的人群均需高度警惕药物性肝损伤的发生。在相同情况下，肝脏解毒能力较差的人更容易发生肝损伤。例如，高龄是药物性肝损伤的重要易感因素。随着年龄增长，肝脏的代谢功能减退。老年人经常服用多种药物及保健品，药物的肝毒性，不同药物的相互影响的叠加，都可能增加风险。儿童发育未健全也可能导致肝脏代谢药物能力相对较低，增加肝损伤风险。儿童的表达能力差，不易早期发现，往往家长发现皮肤变黄时，血检的肝功能指标已经非常严重。某些药物与特定人群的肝损伤相关，比如丙基硫氧嘧啶可以导致孕妇急性重型肝炎，需要特别注意。有基础肝病的患者，例如慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病等，肝脏基础较差等，发生药物性肝损伤的风险也会增加。所以老人、儿童、孕妇、有饮酒史的人群，有基础肝脏疾病的患者在服用药物后都要小心！
服药多久会出现肝损伤
服用药物后发生肝损伤的时间因药而异，因人而异，短至数日，长至数月甚至数年。但是相对来说，服药后的两周至1个月内最容易发生药物性肝损伤，需要特别警惕新出现的不适感，经常到医院化验肝功能等指标。
应避免“吃”出来药物性肝损伤
避免“吃”出来的药物性肝损伤首先要注意“病从口入”，不必要的保健品少吃，治疗药物需要听从医生的嘱咐，不要随意吃。一旦服用药物，不管说明书有没有提示肝脏损害，都需要密切观察有没有新出现的不适，一旦出现，尽快至医院进行检查。如果是明确有导致肝损伤报道的药物，例如抗结核药物异烟肼、利福平，降血脂药物等即使没有出现症状，也应该定期到医院检查肝功能。建议第一个月至少检查两次，后续可以逐渐延长检查时间，直至药物停用。
凡事都有两面性，我们绝对不能因为某些药物有肝毒性而讳疾忌医，拒绝服药，或者私自减少药量甚至停用药物，这样不仅会影响本身疾病的治疗，造成不必要的病情反复，严重时甚至可威胁生命。在某些疾病的治疗过程中需要使用可能会引起肝损伤的药物，这时候医生会综合判断病情的严重程度，权衡利弊，原则是：能停药的立即停，不可以停的不能停。药物引起的肝损伤可以在医生及患者的密切监测下慢慢恢复，不能因为过于警惕肝损伤而忽略原发病的治疗。
只要我们在医生的指导下用药，定时进行肝功能的检查，一定能保护我们的肝脏。
用药坏习惯你有吗
为了解普通民众对药物性肝损伤的认识程度以及平时生活中的用药习惯，我们做了一份问卷调查。问卷调查包括线上和线下两部分，线上问卷回收245份，线下问卷回收120份，总计回收365份问卷。结果显示，22.9%的受调查者长期服用某种药物中发生过肝功能异常，4.8%的受调查者有过因服用某种药物引起肝损伤而住院的经历，可见药物性肝损伤的发生率并不低。
在用药习惯方面，当身体出现不适，服用某种药物效果不佳，2.6%的受调查者会自行增加服药次数和剂量；当某一次忘记服用药物时，1.1%的人群会下次将漏服的药物一起吃完；当长期服用某种药物时，30.2%的服药者不会定期去医院检测肝功能，说明部分受调查者的用药习惯需要改善和专业科学的指导。
对药物性肝损伤的认识程度方面，18.5%的受调查者表示从未听说过“药物性肝损伤”，53.4%的受调查者表示听说过此概念，但是不清楚。关于药物性肝损伤的一些误区，例如“药物性肝炎是有传染性的”“中草药、保健品是纯天然成分，没有毒副作用”等，近1/4的受调查者认为是正确的。
养肝护肝需避免六大误区
误区一：只有有毒的药物才伤肝
肝脏是药物代谢的主要器官，因此也是药物损伤的主要靶器官。有毒的药物可以直接损伤肝脏。但是除了药物本身的毒性，多数药物介导的肝损伤也可能由人体对药物的免疫反应造成。因此，并非只有有毒的药物才会伤肝，普通药物也有一定概率引起肝脏损伤，并且个体差异也是决定肝损伤发生的重要因素。
误区二：毒性与剂量呈正比，少量使用无妨
如果是药物直接损伤肝脏，往往可以预料，且通常与药物服用过量相关，这就像是肝脏处于超负荷加班状态造成的损伤；但是由免疫反应引起的特异性肝毒性，主要是由自身免疫细胞攻击肝脏引起，往往难以预料，且与药物剂量没有相关性，个体差异大。
误区三：药物性肝损伤一定出现在用药后不久
药物性肝损伤可以急性起病，也可以隐匿性发作，存在个体差异。药物性肝损伤通常出现在服用药物时至服药后的1个月。临床上也有患者在服药后数月，甚至可以长达半年或者1年后出现肝损伤。这类患者的症状隐匿，常常给药物性肝损伤的判断造成困难。
如果有明确的可疑肝损伤药物使用，最简单且保险的方法就是到医院进行检查，而非自行观察。常规肝功能检查就可以反映肝脏是否存在损伤。
误区四：药物性肝损伤挺常见，不是大事
肝损伤早期或者轻症者，通常没有明显的症状，往往只是精神状态不好、没力气、食欲差等不特异的表现，停用可疑药物，保肝治疗后可好转。如果没有引起足够的重视，没有及时发现和处理，可能导致症状加重为肝衰竭，可能需要肝移植，甚至危及生命。
误区五：出现了药物性肝损伤，保肝药物用得越多越好
目前尚无证据显示，两种或以上抗炎保肝药物有更好的疗效。对于保肝药的选择需要在专科医生的指导下，根据药物性肝损伤的临床类型选用适当的药物治疗，切勿盲目跟随身边的人或者各种广告自行选择药物。
误区六：用食物和保健品代替保肝药物
迄今并没有充分的循证医学证据证实维生素、益生菌、咖啡有保肝作用。如果出现担心药物性肝损伤，请及时就医，切不可用这些食物和保健品来替代正规的保肝药物。
大家都爱问
药物性肝损伤七问七答
1问：药物性肝损伤按类型可以分为几种？
答：药物性肝损伤可分为肝细胞性（细胞毒性）损伤、胆汁淤积性或混合性损伤（同时具有肝细胞性损伤和胆汁淤积性损伤特征）。从病程上区分，若肝脏检查结果异常时间小于3个月则认为是急性损伤，若异常情况已存在3个月以上则考虑为慢性损伤。
2问：发现肝损伤需要立即停药吗？
答：原则是能停药的立即停。药物性肝损伤的主要治疗方法是停用伤肝药物，但是对于患者原发病治疗至关重要的药物，则应该立即寻求医生的指导，根据肝损伤的严重程度和停药的风险综合判断。
3问：如何判断是不是药物性肝损伤？
答：用药后出现的非特异性症状（如恶心、厌食、不适、疲乏、右上腹疼痛或瘙痒）可能表明药物性肝损伤，提示应进行药物性肝损伤评估。医生一般会详细询问病史，做全面的血液检查以排除引起肝功能异常的其他原因，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性/代谢性肝病等，并通过肝功能、肝脏影像学检查等评估肝损伤的严重程度，有时候还需要做肝穿刺活检。
4问：药物性肝损伤多久能恢复？
答：大部分急性药物性肝损伤患者可在停用致病药物后完全恢复；胆汁淤积性损伤患者的黄疸需要数周至数月的时间才能消退。慢性肝损伤通常会在停用致病药物后消退，但这种类型的肝损伤也可能会进展为肝硬化和肝衰竭。胆汁淤积可持续较长时间，需数月（超过3个月）才能消退。少数患者可逐渐进展为肝硬化且无任何临床疾病表现，最终导致肝衰竭。部分慢性胆汁淤积患者会发展为胆管消失综合征。
5问：药物性肝损伤是否可以逆转？
答：大部分药物性肝损伤可以逐渐恢复，应随访肝功能检查，直至结果恢复正常。若担心患者可能正向急性肝衰竭进展，或患者存在慢性肝病征象，或初步评估后仍不明诊断，则应考虑进行肝病专科会诊。如果用药后出现黄疸（胆红素是正常上限的两倍以上）且丙氨酸转氨酶（ALT）是正常上限的3倍以上，可能意味着病情严重，需要立即住院治疗。
6问：药物性肝损伤有特异性治疗方法吗？
答：临床试验几乎没有发现有效的特异性疗法。有两种情况例外：对乙酰氨基酚中毒可使用N-乙酰半胱氨酸治疗；丙戊酸过量可使用左旋肉碱治疗。尽管糖皮质激素可能对有超敏反应的患者有一定的治疗作用，但它对大部分类型的药物肝毒性的效益都未经证实。对于停药后仍存在进行性胆汁淤积，或肝脏活检特征类似自身免疫性肝炎的超敏反应患者，应该给予糖皮质激素治疗。
7问：什么情况下需要做肝活检？
答：若怀疑药物性肝损伤，但存在需要和其他肝病鉴别，诊断仍不明确或存在慢性肝病的临床证据，则应做肝活检，以明确引起肝损伤的真正原因和了解肝脏损伤的程度。凝血障碍的患者可能需要采用经颈静脉途径进行活检。
