在基层医疗卫生机构的运行机制上，方案提出，政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等机构，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，提高资金使用效益。

与以往有关部门着重强调“收支两条线”不同，在医改方案中，“收支两条线”和“总额预付制”被同时列为可以探索的发展方向。在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这两种路径有着本质区别，前一种强调政府的行政化干预与分配资源，等于“回到计划经济体制”，难以调动医务人员的积极性；后一种是由医保部门按就医人数向医院预付定额的医疗费，医院如果最终有结余则不用退费，超支也要自己承担，这可以激励医院降低医疗费用，其实质是医保部门购买服务。

“由于之前大家对‘收支两条线’的意见比较大，所以在新方案中加入了‘总额预付’。”顾昕告诉《财经》记者。

不过，“总额预付制”的探索是否能够得到有效推行，显然还存在着巨大的不确定性。在10月11日，中国经济体制改革研究会“医改课题组”举行的一个关于医改的研讨会上，一位卫生部政策法规司的官员就表示，“收支两条线”在技术上是比较成熟的，“总额预付制”则面临比较大的技术性难题，在短期内恐怕难以实现。

据悉，无锡市已经在2006年4月开始了市区定点医疗机构住院费用的“总额预付制”试点，在结算办法改革后的第一个月，患者费用负担率降至30%。今年，北京也启动了相关疾病组的“总额预付制”试点。

此外，对于矛盾最为集中的公立医院，医改方案指出，要通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策；地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

基本药物制度仍待完善

如何让民众获得安全、有效、性价比高的常见病药物，是中国医改面临的难题，也是基本药物制度所指向的目标。为此，“三定”后的卫生部还特别成立了药物政策与基本药物制度司。

2006年6月，国家食品药品监督管理局（下称国家药监局）公布了由18种药品组成的第一批城市社区、农村基本用药目录，准备以定点生产、统一配送、统一定价、简化包装的方式减少中间环节。2007年2月，国家药监局又确定10家企业作为第一批生产基本用药的定点企业。然而令人尴尬的是，在半年以后，有六家企业未生产这些药物。

“生产多少、谁来配送、配送给谁，这些问题都没有明确答案，企业怎么生产？”一位医药业界人士表示。而在部分专家看来，由政府指定企业生产基本药物，亦有行政化垄断的嫌疑。

因此，在此次的医改方案中，基本药物的供给被描述为“由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。“在‘定点生产’前面加了‘招标’，又加上了‘集中采购’，似乎比原先好了一点。”顾昕表示。但如何实现“招标定点”、其中是否有公平合理的竞争，还需要政府尽快给出明确的说明。

此外，方案中还有一个令部分业内专家不甚明了的要求是，“城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”。

“‘全部使用’是什么意思？是指医疗机构只要把基本药物备齐了、患者能买到就行；还是指医疗机构只能使用定点生产的基本药物？”顾昕表示，“其他机构所要求的使用比例又由谁来定、用什么方法定？”

还有专家表示，由政府规定医院使用基本药物的比例，医院必然会把任务通过科室“压”到医生身上。这便限制了医生使用药物的自由权，从而会影响到患者的诊疗效果。国家应该通过政策引导医院多使用基本药物，而不是强制要求达到一个指标。

此外，医改方案中，“对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度”、“推行在药品外包装上标示价格制度”等规定，也在业内存在着不少争议。

在10月11日举行的研讨会上，有专家表示，其实中国药物制度改革的关键在于医疗机构，由于医疗机构存在着获取高额加价的动力，必然会冷落廉价药物。只有真正实现医疗机构的改革，从制度上消除不合理的激励因素，医疗机构才能做到合理使用药物，从而使药物制度的效果真正发挥出来。

专家们表示，此次的医改方案只是中国医改的一个框架，还需要有关部门出台相应的配套政策。由此这些配套政策也在很大程度上决定了中国医改的具体路径与最后效果。他们希望有关部门能真正落实党的十七大报告的精神，履行好政府应尽的职责，并充分发挥市场的积极作用，早日让中国迈入“卫生强国”之列。

来源：财经网