■深入：“超支”难题正在想办法解决

那么，“超支”带给患者的困惑又该如何解决呢？

对此，相关负责人介绍说，“超支”矛盾其实正在想办法解决，就石家庄市医保来说，市医保部门一般每月会根据每个定点医院的定员人数和一个月发生的费用做一个均值进行结算，而对于一些特殊的重大诊疗术，如心脏换瓣手术、心脏搭桥等，则实行限额结算的方式，“不论是均值结算还是限额结算，我们都是参考了北京、上海、石家庄等地病人的医疗数据得出的平均数，而且是取了一个比较高的值”。

该相关负责人还指出，某些病人因为病情过重或者其他特殊原因费用高于定额的现象肯定会存在，但是，定点医院也不能因为个别病人的费用超额而觉得不公平，因为医保结算政策中，虽然“超支不补”，但也“结余归己”，定的都是平均值，医院也可能出现一些病人病情轻、费用低的情况，应当可以取得平衡。

“其实，根据不同的情况，不同医院拨付的定额也可能不同，疑难重症多、技术水平高、住院人均发生费用高的医院定额就高。”相关负责人介绍，同时，如果一个医院在同一时间出现了大量的重病号，医保中心也会考察过后酌情处理。应当说，这些机动的政策都是为了缓解现行的问题，但是还需要各方面的配合。

据悉，市医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，而后根据当月各定点医疗机构出院参保职工的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除职工个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上，按定点医疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超过部分由定点医疗机构承担；低于均值结算标准的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。

■观点：新医改或平衡三方利益

虽然现在各地医保部门都在寻求解决矛盾的方法，但是有业内人士则指出，暂时的政策很难解决最终的问题。医院超支现象普遍，医保统筹基金难以面面俱到，最终损害的还是患者的利益，根本的问题其实还在于大政策的制定，新医改的种种改变或许能进一步平衡医院、患者、医保部门三方利益。

“医院超支和医保限额矛盾并非个例，在推行基本医保的城市中其实是广泛存在。”有业内人士指出，当医保药品目录把一些高档次、高价格的药物和一些新研制药物纳入其中，医保目录过度放大就可能导致两个后果：一些病人会盲目追求使用医保目录内的高价药和高值耗材，导致医疗费用上涨；医院为减少亏损，会想方设法让病人使用需自付或自付一定比例的药品和耗材，而引起新的医患矛盾。在实际运行中就曾出现“病人抱怨花钱太多，医院抱怨贴钱太多，医生抱怨不知如何开方”的情况。

“所以医保政策的制定，应充分考虑到患者、医院和医保三方面的利益。”业内人士指出，医疗保险制度改革在世界各国都是难题，在我国更是一门全新的科学，需要认真研究。在技术层面，建议主管部门按照国家对城镇基本医保确定的“低水平、广覆盖”精神，调整医保目录，将确实属于基本医疗的技术服务项目和药品列入基本医疗范围。政府也应加大对医保的投资力度，不断提高医疗保障水平，使群众有享受高水平医疗服务的可能。定点医院也应该加大管理力度，合理控制医疗费用。

在理论层面，建议政府尽快搭建有关各方利益能够平等博弈的平台，以动员更多的社会力量参与医保制度的设计和政策制定，使相关政策真正兼顾各方利益，最终真正保证患者以最小的成本获取最大的利益。

来源：燕赵都市报