3 非限制性钢板的临床应用
由于非限制性钢板在临床使用时间尚短, 一些学者报道了其短期具有较好的疗效。Stulik等[ 10 ]对132例行单节段或两节段颈椎前路减压自体骨植骨随机分组, 分别使用非限制性钢板(ABC 钢板, Aesculap ) 与限制性钢板( CSLP 钢板,Synthes) 。
在术后随访有影像学资料的77人中, 其中43人使用非限制性钢板, 34人使用限制性钢板, 术后即刻、3个月、6个月分别记录两组病例颈椎动力位片手术节段的滑移程度,结果ABC钢板组在术后即刻、术后3个月、6个月的手术节段相邻椎体的平均滑移程度分别为117 mm, 114 mm, 018mm。CSLP组则分别为110 mm, 118 mm, 117 mm。其中CS2LP组有4人出现植入物并发症, ABC组则无相关并发症。
在术后6个月的随访中提示非限制性钢板提供了较限制性钢板更快的融和速度和较少的植入物相关并发症。当然长期效果还有待于随访后进一步验证。
Ep stein[ 11 ]对40例多节段颈椎前后路联合内固定患者进行了为期217年的随访。其中前路均使用ABC钢板, 后路使用棘突钢丝, 手术切除2～3节椎体使用自体腓骨植骨, 手术平均时间819 h, 术后随访发现只有1例病例出现假关节活动需要二次手术融合, 2例出现肺栓塞,2例行气管造口术, 5例出现软组织的感染。术后神经功能较术前明显改善(Nurick Grade 014) 。40例平均融合时间为613个月。Ashkenazi等[ 12 ]对自1999年～2003年25例多节段的脊髓型颈椎病行单节段椎体切除与其余节段椎间盘切除自体骨植骨使用非限制性钢板固定, 术后随访患者神经功能从术前的Nuric分级3分降至216分。在术后平均29个月的随访中,24例患者获得了坚强的融合, 1例患者的融合状态未能明确。
在25例患者中无1例出现植入物相关的并发症。Balabhadra等[ 13 ]对自2001年1月至2002年3月98例行前路椎间盘切除自体骨植骨使用非限制性钢板固定病例回顾性分析中, 在所有的病例中60例行单节段融合; 38例行两节段融合。平均随访时间为15 个月。在3、6、12 个月的随访中, 分别有70、84、94人获得了融合, 无1例出现植入物相关并发症。Hill2ard等[ 14 ]对多节段脊髓型颈椎病行多节段椎间盘切除自体骨植骨使用非限制性钢板内固定, 取得了很好的融合效果, 术后神经功能改善明显, 没有出现植入物相关的并发症。
但也有学者报道非限制性钢板其短期临床效果与限制性钢板无明显差别。Goldberg等[ 15 ]比较了两节段颈椎前路手术使用非限制性钢板与限制性钢板融合效果。他们在计算机辅助下通过QMA技术( quantitative motion analysis) 对所有术后动力位片比较, OMA技术能够准确的评价椎体间的滑移。并定义< 2°被认为是椎体间有着坚强的融合。通过对非限制性钢板组进行平均915个月, 限制性钢板组平均10个月随访,非限制性钢板组融合率分别为8118% , 限制性钢板组为7612% , 两者无统计学上差异。这项研究显示了在颈椎前路手术中自体植骨使用限制性钢板与非限制性钢板的融合效果相似。DuBois等[ 16 ]对52例行多节段颈椎前路手术患者随访,其中21例使用限制性钢板, 31例使用非限制性钢板, 发现术后两组患者临床症状的改善并无差别。使用非限制性钢板组术后未融合率占16% , 限制性钢板组只有5% , 两者无统计学上差异。这项研究显示了非限制性钢板相比限制性钢板并无明显优势。
4 非限制性钢板的并发症与相关问题
目前还没有可靠的证据显示非限制性钢板在颈椎术后融合率的优势。文献报道使用限制性钢板出现假关节率不断上升, 同样有学者报道在滑移半限制钢板中也出现类似的情况,这可能和手术技巧也有很大的关系[ 17、18 ]。Ep steint[ 19 ]通过对116例行颈椎前路单节段椎体次全切除自体髂骨植骨ABC钢板(Aesculap, Tuttlingen, Germany) 固定为期平均312年(最少不低于1年) 的随访, 此项研究总共持续6年, 所有病例在术后都行颈椎动力位片检查与手术节段CT二维重建, 在第1年随访中发现3例病人分别出现植骨块脱出, 钢板松动, 以及假关节形成。通过手术技巧的改进, 在随后5年的随访中此类并发症逐渐减少。在最初2年没有足够的术后外固定(平均4个月) 导致2例钢板断裂需手术治疗, 5例则需增加额外3～6个月的外固定。在随后四年术后给予额外颈胸石膏6周的固定, 只有1例出现手术邻近节段畸形并出现症状, 给予后路C6、7椎板减压, 融合C2 ～T2 , 症状消失。由此可见, 使用非限制钢板时需注意手术技巧及延长术后外固定的时间可减少并发症的出现。
当非限制性钢板滑移到邻近节段的时候往往造成邻近节段的退变[ 20 ]。这种退变与钢板手术时放置的位置有关, 所以很多学者建议把钢板尽量放置在上位椎体远端(或下位椎体近端) 以避免对邻近节段椎间盘的影响。
5 小结
虽然关于颈椎前路钢板生物力学及临床研究的报道很多,但是颈椎前路手术钢板的选择还是很困难。钢板的设计直接影响到手术的效果。很多临床研究都未能区分限制性和非限制性钢板的利弊。因此外科医生选择钢板还没有足够科学依据和临床信息。现在对于颈椎前路钢板的选择还是非常主观的, 选择限制性钢板, 变角半限制性钢板还是滑移非限制性钢板往往和临床医生的喜好有关, 并不是根据钢板本身的设计和生物力学所决定的。一些文献支持在一些不稳定的颈椎创伤中使用限制性钢板, 在稳定的椎间退变疾病中使用非限制性钢板能够提高融合率, 但是至今还没有临床数据显示其优势。动力性钢板的位置的放置(避免靠近相邻的节段) 成为手术的关键技术之一, 当然, 终板的准备和植骨块的修剪对颈椎前路融合手术来说也是非常重要的。
