2 辨证分型治疗

RA病期久长,不同的病变阶段虚实不一,邪有轻重,病变重点亦不同,治疗上有从分期论治,或分3～7型不等进行辨证治疗,治疗总有效率在89. 6%～94. 34%。

陈为武[ 12 ]将RA分为4型:湿热痹阻型,寒湿痹阻型,瘀血痹阻型,肝肾不足型。湿热痹阻型治疗用痹汤合二妙散加减;寒湿痹阻型治疗用乌头汤合桂枝汤加减;瘀血痹阻型选用当归15g,川芎15g,桃仁15g,泽兰15g,益母草15g,薏苡仁30g治疗;肝肾不足型选用熟地30g,薏苡仁30g,附片20g,干姜15g,当归20g,羌活20g,秦艽15g,海风藤20g,红藤30g,牛膝20g,木瓜20g,鸡血藤20g治疗。

吴沛田[ 13 ]将RA分为风寒痹阻型、瘀久化热型、湿浊内阻型、痰瘀阻络型及肾虚亏虚型5型。风寒痹阻型方选甘草附子汤加味;瘀久化热型方选桂枝芍药知母汤加减;湿浊内阻型方选蠲痹汤加减;痰瘀阻络型方选独活寄生汤、二陈汤、身痛逐瘀汤加减; 肾虚亏虚型方选蠲痹汤、真武汤加减。

马宝东[ 14 ]认为治疗RA必当健脾益气,培补后天,培土生金为主,兼祛风寒,除湿通痹法多应用于疾病的早期。药用黄芪30～50g,党参20～30g,白术20～30g,当归20g,秦艽20～30g,青风藤25～30g,威灵仙25～30g,红花10～15g,桃仁15g加减。扶土抑木为主,兼祛风除湿,活血通络法多用于疾病的各期。药用黄芪30～50g,党参20～30g,白术20～30g,当归20g,秦艽20～30g,白芍15～20g,陈皮10～20g,黄芩15～25g,郁金10～20g,丹参20～30g加减。脾肾双补为主,兼除湿通痹,化痰祛瘀此法多用于疾病的晚期、或有家族史、或老年患者。药用黄芪30～50g,党参20～30g,白术20～30g,当归20g,秦艽20～30g,杜仲20～30g,桑寄生25～50g,牛膝30～50g,狗脊30～50g,红花10～20g,泽泻3～50g,鸡血藤20～30g加减。

隆万玉[ 15 ]将痹证分为风寒湿邪侵袭经络型,湿热阻经型,毒邪炽盛型,痰瘀凝滞型,经脉闭阻型,肝肾亏虚型,邪气留恋型。风寒湿邪侵袭经络型用蠲痹汤加减治疗;湿热阻经,毒邪炽盛型用四妙散合水牛角汤加减治疗;痰瘀凝滞,经脉闭阻型用二陈汤合活络效灵丹治疗;肝肾亏虚,邪气留恋型用虎潜丸加减治疗,治疗效果总有效率达94. 34%。

程传国[ 16 ]等自拟扶正蠲痹汤(黄芪、白术、防风、太子参、银花藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等)为基本方来治疗RA,分为3种证型: ①风寒湿痹型:治宜温经散寒、祛风除湿,治疗上基本方加制川乌、制草乌、淫羊藿、桂枝。②热化伤阴型:治宜清热养阴、通络止痛,治疗上基本方加生地黄、白芍、知母、乌梢蛇、地龙、当归。③痰瘀交阻型:治宜豁痰逐瘀、通络蠲痹,治疗上基本方加鹿角胶、杜仲、蜈蚣、半夏、制南星。治疗总有效率达89. 6%。

3 实验研究

3. 1 中医药对RA的抗炎镇痛作用研究　

杜秀兰等[ 17 ]进行了消痹膏(雷公藤、川乌、黄柏、白芷、细辛、乳香、没药等)抗炎镇痛作用的动物实验研究,结果表明消痹膏具有明显的镇痛作用,表现为起效快,强度大,持续时间长,痛阈提高。

王伟等[ 18 ]的动物实验提示了当归拈痛汤(当归、羌活、防风等)有明显的抗炎镇痛作用,并呈剂量依赖性,减轻模型鼠病变关节的肿胀,有促进组织的血液循环作用。

徐联等[ 19 ]研究了强筋通络蠲痹方(五加皮、伸筋草、防己等)对关节炎大鼠的抗免疫调节作用,结果显示强筋通络蠲痹方可能使T淋巴细胞减少超过B淋巴细胞,而发挥抗炎和免疫调节作用,抑制白细胞、单核细胞、巨噬细胞释放趋化因子和一些炎症介质,而发挥抗炎及其周围性镇痛作用,且没有肾上腺皮质激素的毒副作用。

李广胜等[ 20 ]的研究表明,威灵通痹冲剂(威灵仙、透骨草、穿山龙、细辛、川牛膝等)有明显的抗炎止痛作用,能够明显抑制胶原引起的大鼠关节肿胀,能够显著抑制毛细血管通透性,又具有不引起胃溃疡的副作用。

张根水等[ 21 ]的动物实验研究表明,痹痛方(全蝎、蜈蚣、制附子、川芎、延胡索、芍药、丹皮等)能明显的抑制毛细血管的腹腔通透性,有抑制慢性炎症增殖的作用。

谭宫屏等[ 22 ]研究了通痹冲剂(黄芪、鸡血藤、当归、赤芍、桃仁、怀牛膝等)的抗炎镇痛作用,结果提示通痹冲剂具有良好的抗炎镇痛作用,对佐剂性关节炎有明显的预防和治疗作用。

陈龙全等[ 23 ]的研究结果表明,复方竹节参片(以竹节参为主药)能抑制佐剂性关节炎继发性肿胀,减少炎症组织PGE2 含量,可能是通过减少PG合成和释放来实现抗炎、抗风湿作用的。邱联群等[ 24 ]应用桂枝芍药知母汤治疗RA患者,结果表明该方具有明显的消肿止痛等作用,如晨僵、关节肿胀、疼痛及RF滴度、ESR、C反应蛋白等临床症状和实验室指标均有较好改善。

3. 2　中医药对RA细胞因子影响的研究　温成平等[ 25 ]针对淋巴细胞与RA的关系进行了动物实验研究,结果显示解毒通络利湿方(忍冬藤、赤芍、桂枝、全蝎、薏苡仁等)能显著降低血清中IL - 1, TNF -α和PGE2 水平,从而直接或间接阻抑由它们介导的关节炎症反应。

张根水等[ 21 ]的动物实验研究表明,痹痛方能抑制TNF - α产生,下调TNF -α水平可能是其治疗RA的机制之一。

金晓琨[ 26 ]的研究提示,青藤碱能抑制小鼠LPS引起的NF - κB p65 核移位和I κB -α降解。邱蓉丽等[ 27 ]研究结果显示,活络冲剂(生地、胆星、地龙等)抑制佐剂关节炎继发性肿胀,同时升高血清SOD 活力,减少炎症组织PGE2 及6keto - PGF1α含量,表明活络冲剂是通过减少PG合成与释放实现抗炎作用。

李新田等[ 28 ]的实验表明,乌藤镇痛胶囊(青风藤、制川乌、制草乌、独活、红花等)可能是通过抑制树突状细胞激活T细胞功能,而起到治疗RA作用。

3. 3 中医药对RA细胞凋亡影响的研究　

王振刚[ 29 ]的研究发现:雷公藤多苷可以诱导健康人和RA病人PBMC发生与细胞凋亡相关的细胞形态学和细胞生物周期变化,并且呈时间及剂量依赖性, RA病人PBMC的自然凋亡以及对雷公藤多苷诱导细胞凋亡的反应均较健康人强,提示RA病人PBMC在体内已处于被激活状态,但其凋亡驱动过程受某些因素影响而被抑制。

唐玲丽等[ 30 ]的研究结果提示,白藜芦醇(Res)对RA滑膜细胞具有较强的增殖抑制作用,在一定药物浓度范围内,随药物浓度的增加, Res可使细胞凋亡率升高,但超过一定作用浓度,药物的细胞毒作用增强,细胞凋亡率则成下降趋势。黄清春等[ 31 ]进行了青藤碱对Ⅱ型胶原蛋白诱导性大鼠关节模型滑膜细胞凋亡的研究,结果显示造模组滑膜细胞凋亡的数量上明显高于正常组,这种异常可能由于RA滑膜细胞增殖后, p53、fas、fasl、Bcl - 2等表达异常和细胞因子整体水平伴有局部氧化剂损伤诱导滑膜细胞凋亡有关,初步证明青藤碱对RA滑膜细胞有较强的诱导凋亡作用,这可能是其治疗RA的作用机制之一。

黄清春等[ 32 ]的研究显示,复方丹参注射液可以下调RA患者滑膜下细胞VEGF mRNA表达水平,通过抑制VEGF表达减轻滑膜血管翳增殖。

周光伟等[ 33 ]研究结果表明,雷公藤多苷可诱导RA 滑膜细胞凋亡。

杨明辉等[ 34 ]的研究显示: RA患者的滑液可显著性地减少粒细胞在体外培养过程中的自发凋亡,提示RA患者滑液中存在抗细胞凋亡物质。刘锋等[ 35 ]研究证明雷公藤多苷可诱导滑膜细胞凋亡,其对RA所涉及的自身免疫细胞凋亡机制障碍的调节可能是其免疫抑制作用的机制之一。