聂万芬,李康增
脑出血( ICH) 是指非外伤性脑实质内出血,属中医中风病范畴。其患病人数约占所有脑卒中病人的10 %～20 % ,住院病死率往往高达43 %～51 %[1 ] ,且大部分幸存者都将遗留下不同程度的后遗症,严重危害病人健康。因此,寻求急性期的高效疗法已成为重点研究课题。现就近年来有关脑出血急性期的中医药治疗进展综述如下。
1 活血化瘀法
中医学认为“离经之血便是瘀”。瘀阻脑窍此为脑出血的共同病理基础,20 世纪90 年代以来众多医家发现脑出血病人多有血液流变学增高而无凝血障碍,因此多主张以活血化瘀法为主治疗。朱冬胜等[2 ] 采用胶原酶Ⅶ合肝素复制大鼠脑出血模型,实验研究示羚蝎胶囊(由羚羊角、水蛭、芒硝、三七、全蝎组成) 、通腑胶囊(由大黄、芒硝、桃仁组成) 治疗急性脑出血的作用机制可能与调节血浆内皮素和血浆降钙素基因相关肽水平、减轻脑水肿和增加脑组织损伤的修复有关,且大鼠脑组织病理学检查发现羚蝎胶囊减轻脑组织损伤、促进胶质细胞增生的能力较其他各方剂强。这也支持在治疗脑出血方面应该尽早用活血化瘀方药,此外,临床上还有采取活血化瘀联合法,主要有下列几种。
1. 1 活血利水法 朱之国等[3 ] 采用中药活血利水治疗脑出血45 例,并设对照组进行观察。治疗组显效率为71.11 % ,对照组显效率为40. 91 %( P < 0. 05) 。提示本方法有利于急性脑出血病人临床症状的改善及神经功能恢复。
1. 2 补气活血法 杨继文等[4 ] 以补阳还五汤为主配合西医常规治疗中小量脑出血急性期30 例,并与单纯西医常规治疗30例进行对照,疗程均为15 d。治疗组治疗后神经功能缺损积分变化和血肿吸收的情况均优于对照组。治疗组总有效率86. 7 %;对照组总有效率73. 3 %。两组比较有统计学意义( P <0. 05) 。
2 通腑泄热法
脑出血虽瘀在脑,但可影响肺、胃、肠等脏腑,致热瘀交结,表现为瘀热内闭之证。通腑药治疗脑出血有上病取下,去菀陈,引血下行、泻郁热、开上窍、急下存阴的作用。刘学芬等[5 ] 将脑出血病人随机分为两组,两组均经常规西药治疗,治疗组给予大承气汤加减保留灌肠,对照组给予肥皂水灌肠,治疗组总有效率86. 2 % ,对照组总有效率49. 8 %。
2. 1 涤痰通腑法 牟方波等[6 ] 认为本病急性期的主要病机是脏腑失调,气血逆乱,风火相煽,痰瘀互结,热结腑实。治疗的关键在于涤痰活络、通腑醒神。以涤痰通腑颗粒(基本方为:胆南星10 g ,竹茹10 g ,瓜蒌20 g ,大黄5 g ,云苓20 g ,半夏10 g ,橘红10 g ,枳实10 g ,郁金10 g ,石菖蒲20 g ,土元10 g ,僵蚕10 g ,豨莶草20 g) 配合清开灵注射液治疗脑出血50 例,总有效率为88 % ,提示本方能显著提高急性脑出血的治疗效果。
2. 2 通腑活血法 崔家林等[7 ] 采用活血通腑中药灌肠[ 处方:生大黄(后下) 、丹参、生地黄、枳实、赤芍药、牡丹皮、当归各15g ,三七10 g ] ,并结合西药常规处理治疗急性脑出血48 例,并与单纯西药常规处理治疗41 例对照。治疗组显效率75. 0 % ,总有效率89. 6 %;对照组显效率46. 3 % ,总有效率75. 6 %。两组疗效比较有统计学意义( P < 0. 01) 。王国英等[8 ] 西医常规治疗配合通腑活血中药[ 基本方:胆南星6 g ,瓜蒌15 g ,生大黄(后下) 10 g ,丹参20 g ,三七粉(冲服) 6 g ,鸡血藤30 g ,石菖蒲10 g ,郁金10 g ]口服或鼻饲治疗脑出血87 例。结果:基本痊愈12例,显效16 例,有效51 例,无效4 例,恶化7 例。
3 痰瘀同治法
《景岳全书》指出“津凝血败,皆化为痰”。唐容川认为“治痰勿忘治瘀,治瘀常须顾痰”。痰瘀同病同源,互为因果,相互转化,相辅相成,故痰瘀可同病同治。谢芳等[9 ] 用逐瘀化痰汤(法半夏10 g ,陈皮10 g ,胆南星、石菖蒲、郁金、钩藤各10 g ,牛膝15 g ,地龙、三七、地鳖虫、竹茹各10 g ,丹参15 g) 、清开灵注射液配合西医常规治疗脑出血39 例,并与西医常规治疗26 例进行对照,疗程均为15 d。结果治疗组总有效率84. 62 % ,对照组总有效率76. 92 %。两组比较有统计学意义( P < 0. 05) 。治疗组在改善症状和脑神经功能等方面亦优于对照组( P < 0. 05) 。
4 补肾法
脑出血属中医“脑中风”。病因病机复杂,变化迅速,多见年老者,脏腑功能失调,气血亏虚,形成风火痰瘀等病理产物,是其内在因素,在五志过激、劳伤过度、气候变化等因素的作用下而发病。朱作峰[10 ] 应用自拟方(鹿茸、巴戟天、熟地、川芎、丹参、黄芪等) 。治疗脑出血30 例。结果临床总效率为83. 3 %。提示在大量补肾调阴阳的方剂中,佐以活血化瘀药,可提高疗效。
5 平肝熄风法
吕莉君等[11 ]治疗发病1 周内的脑出血41 例,对照组20 例常规应用20 %甘露醇脱水及降压药物,对症支持等治疗。治疗组21 例在对照组治疗基础上加服清热平肝中药治疗。组方:生大黄10 g ,黄芩6 g ,栀子、枳实各10 g ,生地黄15 g ,天麻、钩藤各10 g。舌苔厚腻酌加制半夏、胆南星、竹茹。结果治疗组总有效率90 % ,显效率为33. 3 %;对照组总有效率65 % ,显效率为10 %。两组比较有统计学意义( P < 0. 05) 。
6 清热解毒法
近年来, 逐渐认识到毒邪与脑出血的发病也极其密切[12 ,13 ] ,所以在临床中清热解毒法被采用。如吕希玉等[14 ] 对117 例脑出血术后昏迷、高热的病人在常规治疗的基础上,增加应用清开灵注射液来加强促醒、降温的效果,与对照组117 例单纯常规治疗的病人比较。清开灵治疗组在高热持续时间、昏迷时间、住院时间以及4 周时日常生活能力分级的对比等方面均优于对照组,而病死人数、不良反应方而两者无明显差异。
7 化痰开窍法
化痰开窍法在治疗脑出血中很少单独应用,往往与其他治法配合应用。吴艳华[15 ] 采用西医常规处理,并口服或鼻饲中药以通腑泄热豁痰法治疗急性脑出血42 例。处方:生大黄、玄明粉(冲服) 、厚朴、枳实、胆南星、法半夏各10 g ,瓜蒌30 g ,竹茹20 g ,石菖蒲15 g ,黄连6 g ,并随症加减。同时与单纯常规西药治疗38 例对照。结果:治疗组显效32 例,有效3 例,无效2 例,死亡5 例,总有效率为83. 3 %;对照组显效19 例,有效4 例,无效6 例,死亡9 例,总有效率60. 5 %。两组总有效率比较有统计学意义( P < 0. 05) 。治疗组治疗后意识状态及运动功能评分均显著提高( P < 0. 001) 。
