随着SIRS 这一概念在临床中的广泛应用,学者们普遍反映现行诊断标准有些不足: (1) 标准过于敏感, 特异性较差,难以进行有效的病因诊断。(2) 不能鉴别宿主的反应形式,不能区分是机体有利的适度防御反应, 还是有害的过度炎症反应,不能反映出SIRS 的轻重程度,可能导致诊疗的紊乱。(3) 新生儿特殊的生理生化特征,需要进一步统一客观的正常值。新生儿,尤其早产儿,基于他们不成熟的免疫系统,对炎症反应相差很大[325 ] 。前比较有代表性的新生儿SIRS 的诊断标准: ( 1 ) 1996 年世界第二届儿科大会上Hayden提出了小儿SIRS 的诊断标准: ①体温> 38 ℃或< 36 ℃; ②心率大于各年龄组正常均值加2 个标准差; ③呼吸大于各年龄组正常均值加2 个标准差或PaCO2 < 4. 13kPa (32 mmHg) ; ④白细胞总数> 12 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,或杆状核细胞> 0. 10[4 ] 。(2) 2002 年来自加拿大、美国、英国、荷兰、法国的20 余位专家学者共同讨论后提出新生儿SIRS 诊断标准:满足以下4 项标准中最少两项,且其中1 项必须是体温异常或白细胞计数异常。①核心体温> 38. 5 ℃或< 36 ℃; ②心动过速( > 180 次/ min) ,除外界刺激、慢性药物、疼痛刺激及其他原因无法解释的情况下,平均心率大于同年龄组标准值加2 个标准差,持续> 0. 5～4 h ;心动过缓( < 100 次/ min) ,在除外界迷走神经刺激、阻滞药物、先天性心脏病及其他原因无法解释的情况下,平均心率小于同年龄组心率的第10 个百分位,持续> 0. 5 h ; ③呼吸频率是同年龄组均值> 2 个标准差(出生～1 周龄> 50 次/ min ,1 周龄～1月龄> 40 次/ min) ,或需紧急机械辅助通气; ④白细胞升高或降低(出生～1 周龄> 34 ×109 / L ,1 周龄～1 月龄> 19. 5 ×109 / L 或< 5 ×109 / L) 要除外继发于化学治疗诱导的白细胞减少的情况,或不成熟中性粒细胞> 10 %[3 ] 。(3) 2005 年Haque 在大量文献复习的基础上,提出新生儿早发感染(出生< 72 h) 是由胎儿炎症反应综合征( FIRS) 发展而来,其定义为以下几项中> 2 项: ①呼吸过快( > 60 次/ min) ,伴有呼吸困难或氧饱和度下降; ②体温不稳> 37. 9 ℃或< 36 ℃; ③毛细血管充盈时间> 3 s ; ④白细胞计数> 34 ×109 / L 或< 4×109 / L ; ⑤CRP > 10 mg/ L ; ⑥IL26 或IL28 > 70 g/ ml ; ⑦16S rRNA 基因PCR 检测阳性[4 ] 。从以上几个代表性的新生儿SIRS 诊断标准中,可见其尚处于不断完善当中,未达到比较统一的意见。其大致趋向为: ①更加严谨,尽量更正标准过于敏感和特异性差的缺点;②越发注重新生儿自身特殊的生理生化特征; ③增加更有客观意义的诊断标准。
3 SIRS 有意义的实验室指标
随着对SIRS 机制认识及临床应用的不断深入,有学者提出有可能对于SIRS 的诊断,炎症生化指标比物理参数更客观可靠[426 ] 。
3. 1 血糖( GLU) SIRS 患儿均有应激反应参与,使分解代谢激素分泌异常增多,即体内儿茶酚胺增加,刺激胰高血糖素、皮质醇分泌增加,促进糖原分解和异生。虽然胰岛素分泌增加, 但应激情况下组织对胰岛素敏感性和反应性普遍下降,导致血糖升高。在某些病理情况下,血糖升高是有利的,是机体对各种不良刺激作用的正常反应,使危重患儿能保证一定的血糖供应,尤其是对中枢神经系统的糖供应。但如机体反应过于强烈,血糖明显升高,则对机体造成损害。有资料表明,在某些情况下,危重患儿血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性,病情越危重,应激性越强,其血糖升高越明显,预后越差[7 ] 。血糖是非常便于监测的指标,创伤小、操作简单,对高危患儿予以及时检测,有助于临床医生对机体异常内环境的早期发现。
3. 2 血小板( PL T) 血小板是十分活跃的细胞因子,不仅在凝血机制中起主要作用,而且具有多种生物活性,其释放的活性物质血小板活化因子( PAF) 、前列腺素G2 (PGG2 ) 、前列腺素H2 (PGH2 ) 、血栓素A2 ( TXA2 ) 等参与了各种应激反应后的复杂生理变化。这些活性物质加强了炎症反应,使血管收缩、炎性细胞聚集、炎性介质大量释放,其综合作用在SIRS 向MODS 及MOF 发展过程中不可忽视。早期预测并进行有效的调控是降低MODS 的发生、改善SIRS 预后的关键。正常情况下, 人体对PL T 的生成与破坏有着完善的调节机制,使外周血PL T 计数保持在一定水平[ (100～300) ×109 / L ] 。机体在应激反应初期,免疫介导使血小板破坏增加或骨髓抑制致血小板生成减少,创伤或出血致血小板消耗增多, 从而血小板计数明显下降。减少的PL T 主要通过释放脾脏贮存的PL T 进行代偿, 而PL T 在脾脏贮存量很少, 要通过骨髓生成PL T 而恢复到原有水平则需3～4 d 时间, 因此,早期PL T 计数的变化对于判断病情严重程度及预后有一定意义。机体所受打击越大, PL T 破坏消耗越多,PL T 计数减少的程度就越明显, 对组织器官影响也越严重。国外已有研究表明, ICU 患者中,血小板减少者住院天数较长、生存率更低。因此,血小板能较准确、敏感地反映SIRS 患者的病情和预后,尤其是血小板的动态变化具有更强的预警价值,可作为预测SIRS 的可靠指标之一[8 ] 。
3. 3 C 反应蛋白(CRP) CRP 是机体应激状态下由肝脏合成的急性相蛋白,受细胞因子如IL26 、IL21 及TNF 触发。1930 年CRP 被发现后,许多资料证明在感染性疾病、慢性炎症、自身免疫性疾病、心脑血管疾病等情况下明显增多,是一个非特异性指标。在炎症或急性组织损伤后4～6 h 内迅速增加,每8 h 后倍增,36～50 h 达高峰,炎症后6～12 h 可测到,半衰期5～7 h ,康复时几天内降至正常水平。有效治疗1 d后CRP 可降50 % ,能很好判断抗菌药物疗效。约8 %新生儿出生后24～48 h 可有暂时升高(CRP95 %的百分位点在出生时5 mg/ L ,24 h 时14 mg/ L ,48 h 时9. 7 mg/ L) 。因此出生后48 h ,CRP 持续升高提示异常。对于病毒感染,CRP一般正常或低值,但腺病毒或某些疱疹病毒可造成较大的组织损伤,使CRP 轻度升高。所以动态观察CRP 是非常有用的手段之一,随炎症因子的增多而增加,与病情危重程度呈正相关,可及早发出警告和进行疗效判断。新近的文献报道,CRP 可以作为SIRS 患者感染的早期敏感指标,对于预示SIRS 的发生具有非常好的临床意义[9 ,10 ] 。
3. 4 降钙素原( PCT) PCT 是一种反应SIRS 严重程度的标志物,1992 年发现的人类降钙素(calcitonin ,CT) 的前肽,是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116 个氨基酸的蛋白质,相对分子质量13 ×103 ,由N 端、降钙素和C 端3 个部分组成,其结构稳定,不会降解为CT ,不受体内激素水平的影响,体内半衰期为25～30 h。在健康人血清中水平极低,几乎不能被检测到( < 0. 1 ng/ ml) 。PCT 升高可由感染因素或非感染因素引起,当机体受到细菌、真菌、寄生虫的感染时会诱导其产生,而病毒或局部感染不能诱PCT 的产生, 不会受肿瘤、慢性炎症或自身免疫性疾病的影响;同时也可以因长时间的非感染源性的休克所诱导,如低血容量休克、心源性休克、外伤、长时间的外科手术等。PCT 反应了系统炎症反应程度,其浓度升高是炎症反应增强的信号,手术清除炎症病灶或经过抗菌药物有效治疗后,PCT 浓度会显著下降。
目前研究认为细菌感染后血中PCT 出现早于CRP ,且具有较CRP 和白细胞计数等临床指标更好的敏感性和特异性,与感染程度有较好相关性。动态监测血清PCT 不仅可以反映细菌感染或炎症反应的严重程度,而且能够确定危重患者的预后及治疗效果。最近,Müller 等研究认为作为败血症的标志,PCT 比CRP、IL26 、血乳酸更可信。曾有德国学者报道,PCT 的平均浓度在SIRS 时为(0. 4 ±3. 4) ng/ ml ,败血症时(0. 5 ±2. 9) ng/ ml ,严重败血症时(6. 9 ±9) ng/ ml ,败血症休克时(12. 9 ±4. 4) ng/ ml 。因此,PCT 在临床应用中,首先,1. 1 ng/ ml 水平可以发现所有败血症患者,可以帮助临床医生,短时间对危重患者采取治疗措施。其次,在疾病恢复期,PCT 水平的急剧下降,提示好的临床转归,以便临床医师准确停用抗菌药物。再者,PCT 在细菌或内毒素侵犯后2～4 h 即升高,其检测可在3～4 h 内完成,远在血培养回复之前即可给予有价值的提示。有学者长时动态观察血PCT 水平, ICU 患者中第1 周内PCT 水平迅速下降者预后较好。正常产道分娩的新生儿生后48 h 内PCT 有生理性增多,一般24 h 时达高峰。故Maive 认为生后1 d 全身严重感染时临界值为1. 5 ng/ ml ,且新生儿PCT 值应结合生产时及围生期因素进行分析。因此,对危重患者, PCT 有望成为一个新的常规诊断的实验室指标,值得临床推广应用,有助于临床医生早期确定合理的诊治方案[11 ,12 ,14 ] 。
