特发性脊柱侧凸患者肺功能临床研究进展

www.yongyao.net　　2008-11-5 13:30:33　　来源：　　责任编辑：

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4 手术方式和肺功能改善的关系

4.1 后路矫形术

采用后路融合内固定术对患者肺功能的改善有正面影响。后路矫形术前术后CT 扫描对比显示, 术后胸腔容积逐渐增大[12], 然而, 学者并没有全面分析肺功能的实际改变。有学者[13]曾对42 例采取后路融合的主胸弯年轻女性进行了调查, 根据术后平均7.7 年患者的肺功能检查结果, 发现术后FVC 改善明显, 改善率平均12%。Lenke 等[14]综合评估了48 例采用后路CD 技术融合的特发性脊柱侧凸患者术前术后的肺功能,术后平均17 个月肺功能复查表明, 各项指标较术前明显改善, FVC 和FEV1 分别改进16%和15%, 并且推断术前胸椎的柔韧性是术后肺功能改善的预测指标, 柔韧性好的患者, 术后肺功能改善比较好。Pehrsson 等[15]对141 例采取后路融合治疗的AIS 患者进行了25 年随访研究, 发现术后肺功能的改善是一个渐进的过程。术前VC 平均67%, 术后1 年随访时平均73%, 末次随访时平均达到84%; FEV1 值术前平均71%, 术后平均78%, 末次随访时达到84%。后路融合内固定术对肺功能负面影响甚微, 而采取前后路联合手术的患者, 其肺功能所受影响将大大增加。Kinnear 等[16]比较了采用后路椎体融合手术和前后路分期联合手术患者术后VC 值, 术后早期, 只采取后路手术组比前后路联合手术组VC 改善率高; 然而, 3 个月后, 两组术前和术后的VC 改善率没有差别。Vedantam 等[17]对98例采取不同入路的AIS 患者术后肺功能进行比较, 发现只采取后路融合手术的患者术后肺功能达到术前水平需要3 个月, 而附加胸廓成形术的患者术后肺功能一开始是减退的, 3 年内可恢复到术前水平。Kim 等[18]进一步研究认为, 后路行胸廓成形术发生了气胸等胸腔相关并发症的患者, 术后5 年时FVC 和FEV1 较术前明显降低。

Chen 等[19]将12 例采取后路融合和胸廓成形的患者与8 例外加前路松解融合的患者比较, 结果发现, 采取后路手术及胸廓成形手术的患者术后2 年时FVC 及FEV1同术前一样, 而通过胸廓切除术附加前路松解的患者术后2 年时FVC 及FEV1 出现明显的下降。

4.2 前路矫形术

Kumano 和Tsuyama[20]曾将20 例采用Harrington 后路矫形的患者同11 例采用Dwyer 前路矫形的患者进行比较, 术后2 年, 仅采取后路融合的患者VC 明显改善, 采取前路手术的患者2/3 出现明显的肺功能下降。究其原因,是因为前路内固定手术破坏了胸腔, 从而影响了肺功能,其影响远比胸廓成形术带来的大。Lenke 等[21]将20 例只采用前路手术的患者、7 例只采用后路手术的患者和13 例后路融合及胸廓成形术的患者进行了比较, 采取后路融合的患者恢复了术前肺功能( 根据FVC 和VO2max 评定) ; 而采取胸廓破坏性手术( 胸廓成形或者前路松解内固定术) 的患者, 2 年后出现明显的持久的肺功能下降; 另外, 采取后路融合和胸廓成形的患者比采取前路固定融合的患者肺功能恢复好。虽然前路手术以及胸廓成形术两组患者胸廓都遭到破坏, 但是, 大范围胸廓切开前路置入内固定对肺功能的负面影响更大。Wong 等[22]对侧凸前路术后肺功能进行研究, 报道了相似的结果: 只采取前路矫形患者与采取前后路联合手术的患者相比, 术后FVC 下降的更加明显。

Graham 等[23]对51 例采取开放性胸廓切开术并且前路融合内固定的患者进行研究, 发现所有的患者术后肺功能都下降, 并且持续2 年。术前FVC 平均87%, 术后3 个月时平均下降至73%, 2 年后恢复到82%术前与术后2年内FVC 均值有统计学差别, 说明2 年内是下降的。FEV1和肺总量也有相同的趋势。尽管手术都不涉及膈肌分离,但是采取双侧胸廓切开手术的患者比单侧切开的患者肺功能下降的更多。另外, 小于15 岁的患者比大于15 岁的患者肺功能下降更明显。最近一项研究[24]是将开放性胸廓切开手术术后肺功能( 23 例) 同侧凸胸腔镜前路手术( 31 例) 进行了比较, 发现两种方法对肺功能的影响不同。术前两组患者FVC 都是86%, 但3 个月后, 采取前路融合内固定的患者FVC 下降到69%, 而采取胸腔镜方法的患者为75%。1 年后, 胸腔镜组达到了术前的85%, 而开放性胸腔切开手术的患者为76%, 两者差别有统计学意义。这一差别在临床表现上是不易察觉的, 但长期随访可能会发现前路破坏性小的手术对患者肺功能恢复更加有利。Kishan 等[25]对采取胸腔镜和胸廓切开手术的患者进行了2年随访后也证实, 采取胸腔镜手术的患者术后肺功能改善明显好于胸廓切开的患者。

总之, 肺功能损害是脊柱畸形患者不可避免的并发症, 如何从手术细节、术后康复锻炼等方面改善患者术后肺功能, 将是脊柱外科医生面临的新的挑战。