慢性心力衰竭(chronic or congestive heart failure ,CHF) 是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂,发病率高,预后不良。心力衰竭病人5 年内死亡率高达40 %～60 %^{[1 ]} 。心力衰竭的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。

慢性心力衰竭日益成为严重威胁人类健康重要问题之一^{[2 ]} 。心力衰竭治疗目标是增加心排血量,减低心脏负荷,改善或消除淤血,缓解症状,防止心脏重构,提高病人生活质量,延长寿命。现将心力衰竭药物治疗的新进展概述如下。

1 　增强利钠肽系统

增强利钠肽系统是心力衰竭治疗的良策之一,可通过下列措施加以实现: 给予外源性心房利钠肽(ANP) 、脑利钠肽(BNP) ;应用利钠肽受体激动药(NPR2A) 及应用中性内肽酶(NEP) 抑制药。

1. 1 　利钠肽　静脉输注BNP 具有较强的排钠、利尿、扩张血管,抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素(NE) 、肾素、醛固酮的效应,并能在心肌舒张过程中起松弛作用。血浆BNP 水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全病人诊断、治疗评估及预后估测的指标。重组人脑利钠肽( recombinant human BNP ,rhBNP) 为一合成肽,作用与内源性BNP 相似,用于急性失代偿性心力衰竭的短期住院治疗,安全性较好,其特点是扩管、降压而不加快心率,不激活肾素2血管紧张素2醛固酮系统(RAAS) 。BNP 与强效利尿药呋塞米合用,可增强呋塞米的利钠、利尿效果,维持肾小球滤过率,并抑制呋塞米所致的醛固酮激活。ACC2007 推荐了FUSION(奈西立肽连续滴注治疗心力衰竭病人的随访) Ⅱ期试验,主要考察与安慰剂相比,作为出院治疗方案的每周1 次或两周1 次的奈西立肽治疗对终末期心力衰竭病人的效果。奈西立肽序贯治疗对慢性心力衰竭无效,仅可用于急性期治疗。

1. 2 　中性内肽酶/ ACE 双酶抑制剂　既能抑制BNP 分解、增强有利的神经体液作用,又能同时对抗肾素2血管紧张素系统(RAS) 、抑制有害的神经激素作用,曾被认为是很有前途的新一代抗心力衰竭药。其中报道最多的是奥马曲拉(omapat riat ) 。临床证实奥马曲拉对N YHA Ⅱ级～ Ⅳ级的心力衰竭病人有效,但并不优于依那普利。因其降压和致血管性水肿的发生率均较依那普利组为多。迄今,奥马曲拉尚未被批准用于心力衰竭的治疗。

2 　血管加压素受体拮抗剂　

血管加压素受体拮抗剂托伐普坦(tolvaptan) 可选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素(AVP)受体,并有排水不排钠的特点。此有助于机体动员过多体液,增加血Na + 的渗透性,此类药物又称利水药,它可能是治疗低血Na + 症的有效药;AVP 具有强烈的血管收缩、水潴留、增强NE、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ) 及致心室重构等作用,是心力衰竭恶化的因素之一;心力衰竭病人血中AVP 水平随病情严重程度而增加。短期应用AVP 受体阻断剂托伐普坦、conivaptan 能改善心力衰竭病人血流动力学效应和低钠血症。2007ACC 公布托伐普坦的EVEREST 试验,该试验主要考察血管加压素受体拮抗剂对急性心力衰竭失代偿病人的临床状况、患病率、死亡率的影响。证实了托伐普坦对慢性心力衰竭治疗无效,仅用于急性期治疗。

3 　他汀类药物在心力衰竭中的作用

基础研究表明羟甲基戊二酸单酰CoA ( HMG2CoA) 还原酶抑制剂,已有研究证实他汀类药物可以通过抗炎、改善血管内皮功能等,改善慢性心力衰竭病人的生存率^{[3 ]} 。另有研究表明他汀类药物可以下调Ang Ⅱ受体,改善心率变异性,这可能对预防恶性心律失常改善预后有益。Horwich 等^{[4 ]}回顾性分析中发现,他汀类药物治疗不仅可以改善缺血性心力衰竭预后,还可以延长非缺血性心力衰竭的生存时间。Node 等^{[5 ]} 在扩张型心肌病研究发现,短期服用他汀类药物,N YHA 心功能分级、心功能恢复、射血分数显著高于对照组。Mozaffarian 等^{[6 ]} 对1 153 例严重心力衰竭病人进行前瞻性研究,用单变量、多变量Cox 比例风险模型分析发现,服用他汀类药物可降低62 %的死亡风险。目前正在进行的CORNOA、GISSI2HF、UNIVERSE 临床试验将进一步揭示他汀类药物用于CHF 病人的潜在治疗作用。

4 　EPO一种新的广泛性机体保护因子

近年研究表明,心力衰竭病人贫血发生率约40 %～50 % ,并随心力衰竭程度加重而逐渐升高,在心功能IV 级的病人,其发生率可高达80 %^{[7 ,8 ]} 。近年来,促红细胞生成素( EPO) 作为一种新的细胞保护剂,其应用范围涉及心肌梗死和心力衰竭。有研究在20 例急性心肌梗死(AMI) 接受冠状动脉介入( PCI) 术的病人中对EPO 治疗的安全性进行了研究,发现EPO 组几乎没有出现红细胞比容升高,而祖细胞数量却明显增加。Mancini等[9 ]研究显示,在中重度心力衰竭病人应用EPO 治疗均可以明显提高病人运动耐量,改善生活质量。