5 醛固酮拮抗剂的应用
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 无法完全控制组织RAS , ACEI 应用数月后,血醛固酮水平升高,出现“醛固酮逃逸现象”。心力衰竭时血中醛固酮浓度升高,可为正常时的20 倍,过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化,易致室性心律失常及猝死。而螺内酯抑制醛固酮及其受体作用。
5. 1 螺内酯
螺内酯治疗CHF 已超越传统观念。扩血管,拮抗NE、Ang Ⅱ对心脏结构和功能的不良作用,抑制交感神经系统(SNS) 过度激活。RAL ES 试验(随机的螺内酯评价研究) 表明,严重心力衰竭病人,在标准治疗的基础上加用小剂量螺内酯(每日用量不超过25 mg) ,可显著改善症状,减少心力衰竭病人住院时间,延长生存期,其中心力衰竭恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降,但其引起激素相关的副反应较多。
5. 2 依普利酮
选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮(eplerenone) 对其他类固醇受体(如雄激素、孕激素受体) 的作用极小。因此, 其性激素样副反应较螺内酯少。早期报道,NYHA Ⅱ级～ Ⅳ级心力衰竭病人,用依普利酮明显减轻心力衰竭的严重程度。用心血管疾病的动物模型也证明其改善内皮功能,减少胶原堆积和抑制重构,对心、脑、肾等器官有明显保护作用。2003 年在ACC 公布的EPHESUS[10 ]证实了选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮有改善急性心肌梗死后射血分数减低病人预后的作用,选择性醛固酮拮抗剂,用于中、重度心力衰竭。
5. 3 托拉塞米 拖拉塞米是具有醛固酮受体拮抗作用的袢利尿剂,T1 / 2 较长、生物利用度较高,为76 %～96 % ,吸收不受药物影响。利钠利尿活性是呋塞米的8 倍,而排钾作用弱于呋塞米;心功能改善作用优于呋塞米,抑制Ang Ⅱ的收缩血管和促生长作用。托拉塞米的死亡率及低血清钾的发生率低于呋塞米,此为其抗醛固酮作用所致。此作用可能是其降低严重心力衰竭病人病死率的原因,因此可推荐用于进展性心力衰竭的治疗。
6 β受体阻滞剂使用范围进一步扩大
除对有心力衰竭症状和射血分数降低的病人使用β受体阻滞剂的建议外,对心肌梗死病人由以前的“近期发生心肌梗死的病人,无论射血分数如何,应使用β受体阻滞剂”扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人,无论射血分数如何,均应使用β受体阻滞剂”。在轻中度( Ⅱ级～ Ⅲ级) CHF 病人ACEI 和β受体阻滞剂孰先孰后使用的问题上,CIBIS Ⅲ研究提供了“可以自由选择”的证据,这也是对当前CHF 治疗指南的一个挑战。对轻中度( Ⅱ级～ Ⅲ级) CHF 病人,初始治疗是先应用ACEI 还是β受体阻滞剂,医生可根据病人的具体情况做出因人而异的决定。如心率快、室性早搏多的病人,可先用β受体阻滞剂。但无论先用哪类药,尽早两类药物联合应用更为重要,以使病人早日获益。
7 钙增敏剂左西孟旦
左西孟旦(Levosimendan) 为钙增敏药,具有增加心脏功能及扩管作用。短期使用能改善血流动力学参数和临床状态。治疗急性心力衰竭方面已获得较好效果。但其是否降低病死率尚不清楚。可能机制是: ①钙增敏作用,能在不增加细胞内Ca2 +浓度条件下,加强心肌收缩性,可避免胞内Ca2 + 过高所引起的不良后果,节约部分供Ca2 + 转运所耗能量; ②开放钾通道而扩张血管。
8 致炎性细胞因子拮抗剂免疫治疗
细胞因子包括肿瘤坏死因子( TNF) 、白细胞介素、干扰素、淋巴毒性因子、转化生长因子β等,其主要的生物学效应是:炎症形成、细胞增殖和转化、细胞凋亡。近年研究发现CHF 时致炎性细胞因子主要为TNF2α,这些致炎性细胞因子参与了心肌细胞凋亡以及心室重构过程。免疫球蛋白样二聚体依那西普是TNF2α的有效抑制物,Deswal 等[11 ] 研究观察N YHA Ⅲ级心力衰竭病人应用依那西普与安慰剂对比治疗,结果表明射血分数、6 min 步行试验、生活质量均得到改善。Torre2Amione 等[12 ] 对N YHA Ⅲ级～ Ⅳ级心力衰竭病人,分别在常规治疗基础应用Celacade 和安慰剂处理,结果两组射血分数和6 min 步行试验无明显差异,而病死率和再住院率实验组显著降低。免疫治疗是否能控制心力衰竭的发展仍需进一步研究。
9 抗抑郁治疗在心力衰竭中的作用
第56 届ACC 年会公布了一项对近两万老年病人的心力衰竭高危因素研究发现,流行病学资料显示抑郁与心力衰竭的联系密切,对老年人的健康危害甚大。因抑郁而接受治疗的病人有显著不良的总体结局,总死亡率(OR + 28 %) ,急性心肌梗死(OR + 36 %) ,任何原因的再住院率(OR + 18 %) ,结果显示抑郁与心力衰竭有令人惊奇的高危联系。从而发现心理健康因素的检测对老年人心力衰竭的治疗有极重要意义。合作研究者2意大利ANMCO 中心的Maggioni 博士认为,在家庭护理模式中应对心力衰竭病人检测和治疗抑郁以提高病人生活质量。
