1. 2 　放射剂量的非常规分割研究

时间- 剂量因子的研究是宫颈癌放射治疗中的重要课题,一直倍受学者关注。20 世纪30 年代,法国科学家提出每天照射1 次,每次1. 8～2 . 0 Gy ,每周5 次的经典外照射模式,即常规分割放疗(con2ventional f raction radiot herapy , CFR) 。近年来,经与不同方法分割照射比较,发现通过不同分割照射在不增加组织损伤的前提下提高了局部控制率。超分割放疗( hyperf ractionation radiation t her2apy ,HRT) 是减少每次的照射剂量,增加每天的照射次数,在不增加晚反应组织损伤的基础上提高总剂量,一般每天2 次,每次1. 15 ～1. 25 Gy ,每周5__天,两次照射间隔时间≥4～6 h 。Grigsby P 等^{[ 5 ]} 前瞻性研究81 例Ⅰb～ Ⅳa 宫颈癌患者,予每天2 次,每次1 . 2 Gy ,每周5 天全盆放疗,并结合近距离放疗,对其随后的生存率和毒性反应进行了长期的追踪随访,结果不仅肯定了HRT 治疗宫颈癌的可行性后,还表明超分割放疗结合近距离放疗相对于CFR 在照射子宫旁组织,剂量上高出10 %,且宫旁组织能耐受,所产生的疗效表现相同或高于CFR 对骨盆的照射产生的疗效。

加速超分割放疗( hyperf ractionation acceler2ated radiation t herapy , HART) 为每天照射2 ～ 3次,分割剂量和总剂量低于常规分割,总疗程缩短,两次照射间隔≥6 h 。其生物学基础为: ①减少疗程中肿瘤细胞的加速再增殖; ②降低分割剂量以保护晚反应组织; ③使晚反应组织的亚致死性损伤尽可能地修复。目前用于宫颈癌放射治疗主要有同时小野加量加速超分割放疗和后程加速超分割放疗。同时小野加量加速超分割放疗是在大野(包括原发灶和淋巴引流区) 照射的某一时间加用小野(仅包括临床肿瘤灶) 。Kavanagh BD 等^{[ 6 ]} 使用该方法对20 例Ⅲ期宫颈癌进行前瞻性临床研究,5 周内分25 次全盆外照射,1. 8 Gy/ 次,剂量45 Gy ,在后3 周的周一、三、五全盆外照射后6 h 小野加量,1. 6 Gy/次,共9 次,剂量14. 4 Gy ,此小野包括宫旁组织和宫颈原发部位,并常规结合腔内后装放疗,结果显示出了该治疗方法能改善局部控制率,不增加严重并发症,但需要扩大病例继续研究。Mat suura K等^{[ 7 ]} 通过对7 例拒绝常规腔内后装放疗的患者在三维适形下单纯进行加速超分割治疗,剂量为60～70. 8 Gy ,结果显示疗效肯定,这为不适宜后装放疗的患者治疗提供了新思路。

后程加速超分割放疗主要基于,临床资料显示肿瘤加速再增殖主要发生在中、后疗程,因此,在疗程前半段采用常规分割照射,后程缩野加速超分割照射,而前半段常规放疗可刺激早反应组织加速增殖,有益于后程耐受加速放疗。

2 　腔内后装放疗革新

2. 1 　三维后装治疗(3D Brachyt herapy Treatment) 计划系统应用

随着电脑和影像技术的发展,基于正、侧位X光片的二维后装治疗计划系统将逐渐被基于CT ,MRI ,PET 影像的三维后装治疗计划系统所取代。

三维后装治疗计划系统的广泛应用,使研究宫颈癌腔内后装治疗中靶区和正常组织相互关系以及剂量分布变得精确和直观,实现了后装治疗的三维剂量优化、个体化和可视化。由于宫颈癌腔内后装治疗的主要并发症是放射性直肠炎和放射性膀胱炎,并发症的出现使治愈率和患者治疗后生存质量下降。直肠并发症的主要相关因素有直肠受照总剂量、体积和剂量率,其中最重要的因素是受照剂量^{[ 8 ]} 。采用三维后装治疗计划系统能明显减少直肠、膀胱并发症^{[ 9 ]} 。

Wachter 等^{[ 10 ]} 用PLA TO 三维后装计划系统,研究CT、MRI 和X 光片进行计划设计时,靶区和正常组织受照剂量关系,结果表明,在保持直肠、膀胱受照剂量不变且在耐受剂量范围内,采用CT 的三维计划能使靶区剂量平均提高到X 光片时的1. 2倍;采用MRI 又比CT 更能提高靶区剂量(138 %∶124 %) 。

Mutic 等^{[ 11 ]} 将PET 应用到宫颈癌腔内后装治疗的研究表明,用PET 图像重建施源器的径向精度好于2 mm ,纵向精度与其扫描像素大小4 . 3 mm 一致。PET 的优势在于能准确反映空间几何关系和准确地确定病例灶的范围,其不利之处在于扫描时间太长、使整个计划过程延长,且空间分辨率不如CT ,但与CT、MR 结合,其优势突出。

2. 2 　放射源锎(252cf) 的研究

传统腔内治疗是利用腔内后装技术,采用低剂量射线的腔内治疗。随着辐射与防护技术的发展,近年来多采用高剂量率射线治疗宫颈癌,这种高剂量率射线治疗优势在于:治疗时间短、疗效确切、并发症少,受到医护人员及患者的欢迎。目前国内大多数医院采用易于防护、半衰期短的192 Ir 为放射源。20 世纪70 年代美国、俄罗斯等国家已开始252 Cf 后装治疗宫颈癌的临床工作。为中子源,优于γ线之处在于对氧依赖性小,对肿瘤内低氧状态的细胞有强的杀灭效应。Marjina 等报道252 Cf 后装放疗治疗Ⅲ期宫颈癌5 年生存率达70. 9 % ,明显高于60 Co(52. 8 %) 及137 Cs (67. %) 。Tacev 等^{[ 12 ]} 将227 例Ⅱb 、Ⅲb 宫颈癌随机分两组,其中117 例患者行252锎后装放疗,110 例患者用传统的γ线后装放疗,前者5 年生存率达75. 2 %,明显高后者(56 . 3 %) 。