3 　放射治疗与其他治疗手段相结合的综合治疗

3. 1 　同步放化疗

同步放化疗(chemoradiot herapy) 是在不间断放疗的同时进行化疗。目前绝大多数的学者认为同步放化疗治疗宫颈癌要优于单纯放疗,可提高生存率,降低复发率。Lorvidhaya 等[ 13 ] 将926 例局部晚期宫颈癌( Ⅱb2 Ⅳa 期) 随机分为4 组:传统放疗、放疗加辅助化疗、放疗加同步化疗、放疗加同步化疗加辅助化疗。同步放化疗组的5 年生存率和局部复发率与传统放疗组相比差异有统计学意义,各组转移率差异无统计学意义。同时也表明同步放化疗的疗效优于放疗加辅助化疗。Ohara 等^{[ 14 ]} 回顾性分析了45 例宫颈鳞癌患者行单独放疗,13 例行同步放化疗,结果发现:对于直径> 5. 0 cm 的肿瘤,同步放化疗的肿瘤消退率(肿瘤时间体积缩减曲线的斜率)大于单独放疗。Me2Yeon Lee 等^{[ 15 ]} 通过回顾性分析,认为同步放化疗(紫杉醇或卡铂) 能明显提高3年无瘤生存率及近期反应率。

中晚期宫颈癌的治疗效果迄今仍较差,长期存活率不超过40 % ,复发者的存活率则更低,不超过35 %^{[ 16 ]} 。这主要是因为局部控制失败和远处转移,同步放化疗通过降低局部治疗失败的发生改善宫颈癌患者的预后。大多数学者将同步放化疗作为局部进展期宫颈癌( Ⅰb22 Ⅳa 期) 的首选治疗;对复发宫颈癌及早期高危宫颈癌的预后也有明显改善,对不能耐受手术的局部进展型宫颈癌患者,术前行同步放化疗可增加手术机会^{[ 17-19 ]} 。

3. 2 　新辅助化疗

新辅助化疗(neoadjuvant ,NACT) 是指在手术或放疗之前给予的全身化疗,也称早期化疗。迄今为止关于放疗前NACT 的研究较多,多数文献研究表明, 放疗前行NACT 者与单纯放疗相比较,NACT 有较高的近期反应率,而对长期生存无改善;有研究显示,前者的生存率低于单纯放疗组;也有个别研究显示NACT 加放疗的治疗效果优于单纯放疗(包括近期反应率和长期生存率) ^{[ 20 ,21 ]} 。Tz2ioras S 等^{[ 22 ]} 通过对65 个符合条件的随机临床实验(共11 180 例患者) 进行Mate 分析,认为NACT 在改善患者生存率上并未获得令人鼓舞的证据,但有些证据显示在近期反应率中获益。NACT 对长期生存无明显改善,目前原因尚不十分清楚,可能与延迟盆腔放疗时间有关。Timot2headou 等^{[ 23 ]} 将宫颈癌行NACT 联合根治性放疗与单纯行根治性放疗相比较,系统回顾并分析了相关的18 项随机的临床试验( 包括2 074 例者,NACT 的化疗方案均以DDP 为主要化疗药物) ,虽然总的结果不支持局部晚期宫颈癌在放疗前行DDP 为基础的NACT ,但进一步分析表明,放疗前NACT 的化疗的间隔时间和DDP 的剂量是影响NACT 的疗效的重要因素。短疗程,大剂量的化疗,将减少肿瘤细胞再增殖的干扰,而长疗程,小剂量的化疗,将增加肿瘤细胞再增殖的干扰。

3. 3 　放疗与手术相结合新进展

手术与放疗联合在宫颈癌治疗中被广泛应用,但腹主动脉旁、骼总或盆腔多组淋巴结转移者,术后行延伸野照射容易引起肠道并发症,大大制约了盆腔照射剂量和降低治疗效果。随三维适形和调强放疗的技术应用,肠道并发症明显减少,使盆腔放射受量增加成为可能^{[ 4 ]} 。缩小手术范围可以降低手术危险性,减少术后并发症。近年来,不少学者开始积极探索对于Ⅱa 期以下的患者采用子宫全切术加术后放疗或放疗加放疗后子宫全切术的研究。从理论上讲亚临床病灶及残存癌细胞可被放射线或化疗药物杀死,宫颈癌的治疗有可能像乳腺癌一样,由局部切除加放疗取代根治手术。Munstedt K等[ 24 ] 对比研究了288 例行子宫根治术加盆腔淋巴结清扫术(术后行或不行辅助性放疗)与单纯子宫切除术加辅助性放疗的患者, Kaplan2Meier 法计算无瘤生存率和总存活率。结果显示:子宫根治术与单纯子宫切除加放疗组相比,两组总存活数差异无统计学意义。但目前尚无这方面多中心、大规模随机研究报道,因而尚需进一步验证。

毫不讳言,近年来针对提高宫颈癌放射治疗疗效的研究不少,也取得了可喜的成就,但其总体的生存率提高并不近人意。目前宫颈癌放射治疗失败的主要原因仍为局部治疗失败。因此,如何提高靶区设计的准确性,如何提高照射野内剂量均匀性、合理衔接内外照射,如何将手术、放疗、化疗有机结合,以提高局控率、减少复发率,仍是提高宫颈癌放射治疗疗效的关键所在。