李晓惠1 ,杜军保2 ( 1. 首都儿科研究所,北京100020;2. 北京大学第一医院儿科,北京100034)

川崎病( Kawasaki disease, KD)是一种急性、自限性的全身血管炎,主要累及婴儿和年幼的儿童。在日本和美国已经取代风湿热成为儿童获得性心脏病的最常见疾病。KD 的病因目前尚未完全明了,尽管许多证据表明其发病可能与感染有关,但是尚未被证实。

已经证实的是本病急性期存在以免疫活化细胞激活为主要改变的免疫调节异常。自1967年日本的Tomis2aku Kawasaki首次报道以来,在有关川崎病诊断标准的制定以及治疗方案的探索方面已经积累了丰富的经验,本文就近年来的研究进展总结如下。

1　诊断

KD缺乏特异性的临床表现和特征性的实验室检测指标,其诊断主要根据临床表现,并需排除其他疾病的可能性。日本于1970年第1次制定了KD诊断标准,到2002年已经经过第5次修订。美国儿科学会和心脏病学会在2004年制定了美国KD诊断标准。但是,在KD的诊断中有以下临床问题要特别关注: ①结膜充血系指双侧眼球结膜(典型部位在虹膜周围的无血管区)非渗出性或非化脓性充血,不伴疼痛和畏光,无水肿或角膜溃疡。若在裂隙灯下可观察到轻度急性虹膜睫状体炎或前葡萄膜炎。②口唇和口腔改变不伴咽扁桃体的渗出性改变及口腔溃疡。③皮疹以斑丘疹最多见,也可见到多形性红斑,但无疱状皮疹,会阴部明显,在急性期可出现会阴部脱皮。④急性期可见手掌和足底的硬性水肿、红斑,伴疼痛,在手掌与腕关节或足底与踝关节之间可见明显分界线。从指甲或趾甲开始的脱皮多发生于起病2～3周后,脱皮可扩展到整个手掌或足底呈“手套”或“袜套”样。⑤颈淋巴结肿大多为单侧无痛性,其直径>1. 5cm,不伴红肿及波动感。KD的临床表现为非特异性,特异性表现少见。而某些相对特异性意义较大的临床表现(如伴随胆囊肿大等)发生率甚低。所以其诊断除需满足上述主要临床表现外,还需排除其他疾病,如药物超敏反应、Steven2John2son综合征、中毒性休克综合征、幼年型类风湿性关节炎、腺病毒感染、EB病毒感染、麻疹及猩红热等。探寻对KD及其合并症具有重要诊断及预测价值的实验室指标必将成为今后的研究热点之一。

笔者及国外研究者最近发现KD患者血浆脑利钠肽(BNP)水平明显升高^{[ 1 ]} ,但其临床意义还需采用循证医学的手段进一步探讨。一项9年的回顾性资料认为血清白蛋白< 30mg/L可能是冠状动脉病变的先兆指标^{[ 2 ]} 。另有研究表明贫血程度或ESR升高程度可以预测冠状动脉病变。在日本的Harada标准中提出了预测冠状动脉病变的高危因素: WBC > 12 ×109 /L、Hct < 0. 35、血清白蛋白< 35mg/L和半定量CRP > + + +、男性和患者年龄< 1岁。另有研究报道了可能预测静脉注射丙种球蛋白( IV IG)不反应的实验室指标,即治疗前C反应蛋白(CRP) 、血清乳酸脱氢酶(LDH) 、总胆红素水平较高。

对于疑似KD患者必须尽早进行超声心动图检查。如果在急性期伴有以下异常有助于KD的早期诊断:冠状动脉管壁辉度增强、左室心肌节段运动异常、瓣膜反流、少量或中等量的心包积液。对于急性期未发现冠状动脉异常者可于起病后8 周复查,但是对于高危患儿(持续发热、冠状动脉异常、心室功能障碍、瓣膜回流和心包渗出者)超声心动图应该于病程的第2周、第6 周及第8 周或更短的时间内定期复查。超声心动图虽然在评价冠状动脉病变中为无创性的首选方法,但是超声心动图对发现冠状动脉内的微血栓及冠状动脉狭窄的敏感性及特异性还不清楚,所以针对患者具体情况可以考虑选用血管造影术、磁共振血管造影术(MRA )及计算机断层扫描(CT) 。关于不完全KD或不典型KD的诊断是当前人们普遍关注的热点临床问题。不明原因发热≥5 天,伴有其他诊断标准5项中2项或3项,结合实验室检查及超声心动图变化可考虑不完全KD诊断。因为该诊断是指临床表现除发热外,缺乏足够的符合诊断标准的临床表现,而并非其临床特征不典型,因此不完全KD的术语似乎比不典型KD更准确。不完全KD 在小婴儿比幼儿中更常见,其实验室指标变化与典型KD相似。超声心动图检查有助于不完全KD的诊断。

对于婴儿( < 1岁) ,除发热外,仅有其他诊断标准5项中1项或2项者,可考虑不完全KD诊断。因此,美国2004年KD诊断标准中规定,小婴儿除发热外,仅有任何1项临床表现者,且无其他原因可解释发热者,应该进行超声心动图检查。

由于不完全KD继发冠状动脉损害增加,因而近年来有关其诊断的研究越来越受到关注。例如:有研究报道,肛周脱屑可以作为不完全KD的早期诊断依据之一^{[ 3 ]} 。