2  治疗

目前本病尚无特异疗法,急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎症,防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。治疗措施及药物包括:静脉注射丙种球蛋白( IV IG或IVGG) 、阿司匹林(ASA) 、糖皮质激素、其他治疗及IV IG无反应者治疗。现分述如下:有关IV IG治疗KD,降低冠状动脉并发症的作用已经肯定, IV IG在治疗中主要有两个问题:剂量和用药时机。

① IV IG剂量用法: Terai和Shulman[ 4 ]的研究发现冠状动脉瘤发生与IV IG剂量呈负相关。Meta分析资料表明, IV IG 2g/ ( kg·d)单次应用与IV IG400mg/ ( kg·d)连用5天相比,在30 天时前者更能明显降低冠状动脉瘤的发生。目前美国及日本的推荐用法为: 2g/kg单次应用。IV IG 2g /kg单次加ASA80～100mg/ ( kg·d)的标准用法,使冠状动脉瘤发生率由15% ～25%下降到2% ～4% ,巨大冠状动脉瘤下降到1%。但是,当前我国不少单位仍有采用IV IG1g / ( kg·d) ,连用2 天的治疗方法。关于IV IG 2g/( kg·d)单次应用或IV IG 1g/ ( kg·d)连用2天对降低冠状动脉瘤发生率的有效性比较,尚需多中心、大样本的随机对照研究加以论证。② IV IG治疗时机:目前比较公认的IV IG使用时机是应在疾病发热的急性期(一般为10天)给予,若在7天内给予疗效更好。但在病程5天之内给予该治疗并不能更好地预防心血管后遗症,相反,需要接受IV IG再治疗的可能性更大。有些KD患儿确诊时发病已超过10 天,但不超过14 天,无论患儿是否发热,只要患儿仍有全身炎症表现,如球结膜充血或化验指标CRP升高、血沉( ESR)增快,对这些患儿仍应采用大剂量IV IG及中剂量ASA 治疗。如患儿已超过14天,且已经不发热,也不存在全身炎症的表现,对这些患儿只需给予小剂量ASA的抗凝治疗。阿司匹林为治疗KD首选药物。日本推荐阿司匹林用法为30～50mg/ ( kg·d) ,分3次口服,热退后改为10～30mg/ ( kg·d) ,一般持续用药2个月。停药指征为血沉和血小板计数正常,超声冠状动脉无异常发现。如超声发现冠状动脉异常,小剂量阿司匹林需长期服用。美国心脏学会(AHA)推荐用法为开始剂量80～100mg/ ( kg·d) ,分4次口服。至于大剂量阿司匹林使用时间专家意见不同,有专家认为热退后48～72小时应该改为小剂量3～5mg/ ( kg·d) ,另有专家认为持续应用14天再改为小剂量,持续小剂量阿司匹林应用6～8周,直到没有发现冠状动脉病变的证据方可停药,对有冠状动脉异常者则持续用药。我国阿司匹林的一般用法为50～80mg/ ( kg·d) ,目前尚没有以上三种不同剂量的对比研究。在KD的治疗方面,皮质类固醇激素的应用一直是一个有争议的话题。早期Kato等的研究[ 5 ]认为单用泼尼松龙口服可促进冠状动脉瘤的发生。但Sun2del^{[ 6} ]等报道,患者在接受IV IG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30mg/kg)对冠状动脉的结局无明显不同。此外还有作者认为在ASA或IV IG基础上,加用泼尼松龙的治疗,可使发热时间缩短、CAA发生降低。但是获得的循证医学证据有限。不过,值得关注的是,近年来对于IV IG不反应者应用皮质类固醇激素的争议越来越少。总之,皮质类固醇激素在KD中的作用仍需要认真研究,通过多中心的临床试验来评价皮质类固醇激素治疗KD的相对危险性和有益之处,尤其是关注其对冠状动脉病变的影响,最终得出科学的结论。目前全球多中心大样本随机双盲对照临床实验目前正在进行中,以进一步明确肾上腺皮质激素临床功效。

IV IG不反应者是指完成初始IV IG治疗≥36小时后仍持续发热或再次发热。对此,大部分专家建议再次应用IV IG治疗( 2g/kg) 。皮质类固醇激素亦可应用于IV IG不反应的KD患儿。还有作者报道采用血浆置换疗法、蛋白酶抑制剂(乌司他丁) 、免疫抑制剂(环磷酰胺) 、TNFα抗体及血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体抑制剂等治疗KD的体会,但均在研究之中。KD合并冠状动脉瘤的治疗方法有经皮冠状动脉成型术( PTCA) 、经皮冠状动脉旋磨术( PTCRA) 、直接冠状动脉旋切术(DCA) 、放置支架。目前认为,介入治疗适应证如下: ①有心肌缺血症状, ②可逆性运动实验性心肌缺血, ③冠状动脉左前降支至少有75%狭窄。对于有远端冠状动脉阻塞或动脉瘤及有严重心肌梗死而导致心脏功能不全的患儿,可以考虑心脏移植。

综上所述,尽管有关KD临床诊断及治疗方面的研究已经取得了许多成绩,但是仍有许多问题亟待解决,对于KD的早期诊断还需进一步寻找特异性强的诊断指标;对于不完全(或不典型) KD患儿的诊断以及KD合并冠状动脉瘤的预测手段还需不断完善;对于大剂量IV IG治疗不反应者的预测与对策还需深入的临床探索。相信随着医学科学技术的不断进步, KD的诊治水平一定会不断取得新的突破。

参考文献:

[ 1 ] 　张清友, 杜军保, 陈永红, 等. N末端脑利钠肽在川崎病患儿中的变化及其意义[ J ]. 中华儿科杂志, 2006, 44 ( 12 ) ∶886 -890.

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[ 3 ] 张伟, 李秋, 赵晓东, 等. 942例川崎病的临床分析[ J ]. 中华儿科杂志, 2006, 44 (5) ∶324 - 328.

[ 4 ] TeraiM, Shulman ST. Prevalence of coronary artery abnormalities inKawasaki disease is highly dependent on gamma globulin dose butindependent of salicylate dose [ J ]. J Pediatr, 1997, 131 ( 6 ) ∶888 - 893.

[ 5 ] Kato H, Koike S, Yokoyama T. Kawasaki disease: effect of treat2ment on coronary artery involvement [ J ]. Pediatrics, 1979, 63(2) ∶175 - 179.[ 6 ] Sundel RP, BakerAL, Fulton DR, et al. Corticosteroids in the ini2tial treatment of Kawasaki disease: report of a randomized trial[ J ].J Pediatr, 2003, 142 (6) ∶611 - 616.