截至本月初，启动半年的广州居民医保参保已超过170万人，加上职工医保的参保人，广州医保参保人历史性地突破了520万人！而随着广州居民医保进入待遇给付期，加上很多新的医保政策享受群体陆续增加，市医保中心的咨询窗口和电话近期十分繁忙，本报也不时接到这样的咨询。

今天，为更好地服务好这520多万参保人，广州市医保中心特透过深入广州千家万户的羊城晚报，就相关热点和复杂政策进行贴身释疑解惑，以期让更多参保人更好地享受待遇，少跑些冤枉路，足不出户了解到自己的切身医保权益。

1　待遇水平篇

职工医保：今年最高封顶31万多元

医保待遇如何，是职工最关注的问题。职工医保参保人林先生问：他因病在某医院住院治疗，共花了1.6万元医疗费用，其中有1800元自费药和治疗费，到底医保能报多少钱？

专家释疑：

根据医保政策，在医保规定的最高支付限额以下，一般情况下参保人住院需负担的医疗费用包括以下四项费用：（一）自费费用（即超出了“三个目录”范围的费用）；（二）先自付费用（即在三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；（三）起付标准以下费用；（四）共付段自付费用（即在报销范围之内，医保按规定比例报销后剩余的部分）。这些费用中，有相当部分根据职工医保参保人目前的身份（在职还是退休）及就医的医院等级，比例有所不同。

职工医保报销比例（单位：元）

身份 　　　　　　　起付线 　　　　　　　支付比例

　　　　　一级 　二级 　三级 　　　一级 　二级 　三级

在职 　　500 　　1000 　2000 　　　90% 　85% 　　80%

退休 　　350 　　700 　　1400 　　　93% 　89.5% 　86%　　

如果参保人享受到补充医保待遇，负担将进一步下降。按规定，因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中（不含“三个目录“规定应由个人先自付部分费用），属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

具体对林先生而言，对照上面的规定，今年广州医保封顶线加大病补助，最高支付限额是31万多元，在此以下，如果他是在职职工，就医的是二级医院，1.6万元中除1800元自费药外没有先自付的费用，那么，1.6万元扣除自费部分1800元和起付线1000元，剩下的13200元纳入医保与参保人共付段报销范围，按二级医院的比例可报85%（11220元），个人自付15%（1980元）。计算起来，医保报销了11220元，个人自己负担4780元。如果单位参加了补充医保，则起付线和共付段超过2000元以上的部分（即1000+1980-2000=980元），再报销70%（686元）。这样，医保报销了11906元，个人支付4094元。

如果林先生是退休职工，则报销比例更高些，且按规定免费享受补充医保待遇，按上面的计算方法，1.6万元中，医保能报销12164.75元，个人只需支付3835.25元。

温馨提醒：

尽量多使用医保目录的药品和项目，常见病、多发病选择合适的医院，不要“大病小病就直奔三级医院”，都有助于减少个人的负担。

居民医保：今年最高封顶8万多元

如果是居民医保参保人，同样是花了1.6万元医疗费用，其中1800元自费，能报多少钱？

专家释疑：

居民医保参保人分为三类，一是未成年人及在校学生，二是非从业居民，三是老年居民。与上面情况相似，在年度最高支付限额以内，住院需负担的医疗费用一般为四项费用：（一）自费费用；（二）先自付费用；（三）起付标准以下费用；（四）共付段自付费用。居民医保目前还没有补充医保。

居民医保报销比例（单位：元）

身份 　　　　　　　　　　起付线 　　　　　　　　医保支付比例

　　　　　　　　　　　一级 二级 三级 　　　　　一级 二级 三级

未成年人及在校学生   　　150 300 600 　　　　　　80% 70% 60%

非从业居民  　　　　　　500 1000 2000 　　　　　　70% 60% 50%

老年 　　　　　　　　　　350 700 1400 　　　　　　70% 60% 50% 　　

备注：连续两年以上或政策实施3个月内参保缴费等，比例增加5个百分点

今年居民医保的最高支付限额是8万多元。这样，假定该参保人政策实施后3个月内办理参保缴费，如果其参保身份是“非从业居民”，扣除起付线1000元和自费部分1800元，剩下13200元共付段：医保报销65%（即8580元），自付35%（即4620元），这样医保可报销8580元，自己支付1000+1800+4620=7420元。

如果是“老年居民”，扣除起付线700元和自费部分1800元，剩下13500元共付段：医保报销65%（即8775元），自付35%（即4725元），则医保可报销8775元，个人支付7225元。

温馨提醒：

在政策实施3个月内登记参保并成功缴费，连续两年及两年以上参保缴费，在住院就医时能报销更多的医疗费用。

为何部分项目报销前要先自付一部分？

在职职工蒋女士因病住院，使用了CT检查等项目，按规定在报销前，CT检查需要先自付30%。蒋女士不解：不是已有了起付线吗，为何有的项目还要先自付一部分？

专家释疑：

医保目录包括基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（简称“三个目录”），参保人使用“三个目录”范围内的项目时，可享受基本医疗保险待遇。目录中还分为甲、乙类药品和诊疗项目等。其中，使用甲类药品和甲类诊疗项目等不需先自付，使用乙类药品需先自付10%，乙类诊疗项目需先自付10%、20%、30%、50%不等。乙类药品和乙类诊疗项目一般较新或者是费用较高，为了避免医疗资源的滥用和浪费，乙类药品和诊疗项目需先自付一定比例。

温馨提醒：

参保人就医要留意使用的是甲类、乙类药品（项目）还是自费药品（项目）。患者住院时，医生如果使用目录外药品（项目），需参保人签名确认。