居民医保如何保障门诊大病？

参保人陈女士咨询：居民医保虽然说有门诊待遇，但报销比例很低，通常100多元的处方才可报销10多20块钱，这样
的保障水平有用吗？

专家释疑：

按规定，广州居民医保中“一老一小”在“选定医院”，享受普通门（急）诊待遇。其中，未成年人及在校学生因病到已选定的社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医，符合规定药费可报销70%；到选定的其它医疗机构可报销40%。最高支付限额为300元/月。老年居民因病到社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，其发生的基本医疗药费可报销50%；最高支付限额为100元/月。

表面上看，这种门诊待遇并不高，但实际上，在指定定点医疗机构门诊就医，居民参保人还可以跟职工医保参保人是一样享受门诊特定项目和指定慢性病的医保待遇。亦即，未成年人及在校学生、老年居民可享受三类“门诊”医保待遇：即门诊特定项目待遇、指定慢性病门诊待遇、普通门（急）诊待遇；非从业人员可享受两类“门诊”待遇：门诊特定项目待遇、指定慢性病门诊待遇。

温馨提醒：

医保制度设计是着重保大病、保住院，这些方面更能体现医保的保障水平。

如何用好“门慢”减轻负担？

参保人李伯患冠心病和糖尿病多年，长期的治疗药费成了老人的一笔沉重负担，参加居民医保后，按普通门诊看病钱肯定不够用，怎么办？

专家释疑：

这种情况可受惠于广州医保的指定慢性病门诊（简称“门慢”）。根据规定，患有冠心病、糖尿病、高血压病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症等7类慢性病的参保人，在指定定点医疗机构确诊后就医，将可按规定报销指定慢性病相应的门诊专科药品费用，本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）报销80%，其他报销60%，每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中两个病种享受待遇。

这样，李伯可以申请冠心病和糖尿病两种指定慢性病待遇，从而每月需支付的药费负担将大大降低。

温馨提醒：

如果选择了两种指定慢性病种的，又需要变更，就必须满足两个条件：一是原申请指定慢性病种生效超过12个月，二是在当月未享受原来确认的指定慢性病待遇。

什么情况下可享受“门特”待遇？

广州市某中学学生小崔参加居民医保后，确定了市一医院和一家社区服务中心两家“选定医院”，现在因患恶性肿瘤需到中山大学肿瘤防治中心看门诊进行化疗，他咨询：这种在“选定医院”外的门诊，能否报销？

专家释疑：

这种情况就属于门诊特定项目（简称“门特”）。无论是职工医保还是居民医保参保人，均可享受门特待遇。具体而言，广州医保的门特包括6种情况：

在指定二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；

在指定的一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；

患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；

在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；

患血友病在三级综合定点医疗机构进行门诊治疗使用的专科药品范围内的药费费用；

患慢性丙肝，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。

这样，小崔治疗这一疾病就不受其居民医保普通门（急）诊的选点的限制，可以在广州市内任一具备资格的定点医疗机构申请门诊特定项目治疗———恶性肿瘤化疗，并享受相应待遇。

温馨提醒：

门诊特定项目需要履行一定的申请手续。

用好“家庭病床”可节省费用

退休职工参保人杨先生患慢性阻塞性肺病几十年了，经常发作，如果每次都要住院治疗费用不少。他咨询：医保有没有更好办法帮忙？

专家释疑：

这种情况，参保人可申请“家庭病床”，在定点医疗机构或定点社区卫生服务机构进行治疗。按规定，除了慢性阻塞性肺急性发作以外，还有脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病等，都可以申请家庭病床。

申请家庭病床后，其起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准，每90日计算一次。其共付段发生的费用的自付比例按发生费用时所在医院级别的标准计算。以上述退休职工杨先生为例，在一个审批有效期内只用付350元起付线，比大医院要省不少费用。

需要注意的是，不是所有的医院都能提供“家庭病床”。目前广州医保指定的医院共29家，它们是：海珠区红十字会医院、广州市越秀区第三人民医院、越秀区第二人民医院东风分院、广州市荔湾区中西医结合医院、越秀区光塔街社区卫生服务中心、广州经济技术开发区红十字会医院、海珠区江海街社区卫生服务中心、广东省交通医院、越秀区大新街社区卫生服务中心、联和街社区卫生服务中心、广州市红十字会医院昌岗分院、天河区长兴街社区卫生服务中心、天河区龙洞街社区卫生服务中心、越秀区黄花岗街社区卫生服务中心、广州市南沙区中医院、天河区新塘街社区卫生服务中心、白云区同和街社区卫生服务中心、越秀区第一人民医院、暨大附属第一医院东圃分院、海珠区中医院、广州市越秀区第二人民医院、省第二中医院白云分院、荔湾区骨伤科医院、大东街社区卫生服务中心、南源街社区卫生服务中心、海珠区琶洲街社区卫生服务中心、黄埔红山街社区卫生服务中心、越秀区第一人民医院广卫街社区卫生服务中心、越秀区第一人民医院洪桥街社区卫生服务中心。

温馨提醒：

申请家庭病床后，如果病情需要住院可以办理住院，等出院以后，可以再次申请家庭病床。