于水莲，沈 鹰

摘要：人工关节假体是置入人体内的材料，其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装的要求都十分严格。不同患者应根据病情、关节限制程度、固定方式和半月板功能来选择不同的人工膝关节。股骨与胫骨间的旋转对线关系是影响全膝关节置换术后效果的重要因素。合适的软组织平衡是获得良好的假体位置和力线的前提。不同膝关节假体的适应症应由膝关节的骨和软组织条件决定、膝关节韧带的质量和状态、关节畸形以及关节软骨破坏的程度决定假体的选择。下肢深静脉血栓和肺栓塞、伤口愈合不良、假体周围感染、置入后骨折、关节僵硬、置入后残留疼痛是关节置换的常见并发症。选择高质量的假体、不断开发和推广使用其配套器械是全膝关节置换术普及和发展的关键。

0 引言

膝关节是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求很高的关节。在人工全髋关节置换术的基础上，人工膝关节置换术逐渐发展起来，每年有大量的患者接受人工膝关节置换术。如何选择高质量的假体、不断开发和推广使用其配套器械是全膝关节置换术普及和发展的关键。

1 问题的提出

问题1：什么样的人工关节才是最好的关节？

问题2：膝关节置换与股骨远端、胫骨近端和髌骨旋转的关系？

问题3：股骨与胫骨间的旋转对线关系对膝关节置换的影响？

问题4：膝关节置换中合适的软组织平衡是获得良好的假体位置和力线的前提？

问题5：各类型膝关节假体的应用情况？

问题6：关节置换后的常见并发症及控制措施？

2 问题的解决

2.1 人工膝关节假体设计

人工关节是置入人体内的材料，故要求极为严格，必须具有高强度、能够承受人体长期的运动磨擦，在人体不能发生生物和化学反应，故人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求。临床中当患者决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的关节？这就需要医生的正确指导，经典的人工关节假体由金属与超高分子化学材料合成，不同患者应根据病情、关节限制程度、固定方式和半月板功能来选择不同的人工膝关节。一般人工膝关节假体选择在临床上根据限制性程度分类：常用的假体有两类，即不保留后交叉韧带的后方稳定型和保留后交叉韧带型。对人工膝关节置换是否保留膝后交叉韧带，目前仍有争议，作者认为膝关节置换膝后交叉韧带保留与否各有利弊，在正确掌握各类假体优缺点基础上，术者可根据自己的使用经验和配套器械作出选择。一般而言：①对年龄相对较轻的患者，尽量保存结构正常的后交叉韧带，最大限度地维持膝关节自然稳定性，减少假体－骨水泥－骨组织界面异常应力。②对年龄较大的患者或者有高度屈膝挛缩，内外翻畸形，或有后交叉韧带病变者，应选择不保留后交叉韧带的后方稳定型膝假体。③对经验不足的术者，选用不保留后交叉韧带假体，常能获得满意的效果。就目前情况而言，人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节，人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工膝关节假体不能只用金钱来衡量，因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意更换，即使更换其代价也相当大。故目前骨科界正在与工程师和材料学家等一道不断改进人工关节材料、工艺和手术技术。对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说，前途是光明的。

2.2 股骨远端、胫骨近端和髌骨旋转与膝关节置换

股骨关节面切除选择髓内定位系统：远端切割方向与股骨解剖轴呈83°~85°夹角，假体放置呈外翻5°~7°。前后髁截骨线适应假体轻度外旋安置，与股骨内外髁连线成3°~5°，即内后髁截骨量多于外后髁。在不影响与平台假体关节面对合关系的前提下，将假体适当外偏置，有助于减少髌骨系带紧张度及髌骨外侧脱位倾向。同时，股骨远端截骨量的多少应根据患者置入前是否存在膝关节屈曲畸形而定，对置入前存在膝关节屈曲畸形者，作者认为应较器械原设置多截2~4 mm，如此即能保证假体衬垫的厚度又能缓解关节松紧度，较好地改善膝关节伸屈功能，对置入前膝关节有屈曲畸形者尤为适用，因内外侧副韧带及后关节囊的松解是有一定限度的。实践证明股骨远端截骨时较器械原设置多截2~4 mm 能较好改善置入后膝关节伸屈功能。胫骨平台关节面切除采用髓外定位系统：因全膝关节置换要求较高，5°~10°的差异即能使手术失败，因而，器械定位时应使垂直杆无论从正面或侧面观察均尽量精确地平行于胫骨长轴。胫骨切割面与胫骨纵轴垂直，若胫骨平台骨缺损应进行植骨。胫骨平台截骨厚度应控制在8~10 mm 以内。因胫骨与股骨不同，截除过多将影响局部骨强度，置入后易引起假体下沉；截除过少，一方面影响关节功能，另一方面使假体衬垫厚度变薄，影响假体使用寿命。并要求替换之胫骨假体与骨组织切除厚度相等。胫骨平台截骨面应向后倾5°~10°，以利于屈膝。胫骨平台假体放置在外旋3°~5°位置可减少“Q”角，减少拉髌骨向外的力量。

髌骨关节面切除：膝关节置换中髌骨关节面是否切除置换假体尚存在争议。有研究报告[1]：对20l 例220 膝全膝关节置换者，采用随机双盲髌骨置换或保留，平均随访48 个月。结果显示未行髌骨假体置换的128 膝关节中有15 膝（12%）与髌骨假体置换92 膝关节中9 膝（10%）需重新手术或接受其他形式的髌股关节手术，两者比较，髌骨置换与否无明显统计学差异；此研究还显示髌骨假体置换者其体质量与膝关节前侧疼痛的发展明显相关，因此，关节负载较可能为髌骨机能不良的原因。但临床上发现髌骨未置换者有较高的膝关节前侧疼痛发生率。在手术时均同时行髌骨假体置换，随访未发现膝前明显疼痛者。髌骨表面切除后残留厚度至少应在1 cm 以上，少于1 cm 易发生髌骨骨折及坏死。髌骨假体应内侧偏置，即宁内勿外，假体直径宁小勿大，髌骨置换后总厚度不应超过原厚度，否则易发生半脱位及髌腱断裂，故宁薄勿厚。