2.3 旋转对线对膝关节置换的影响
股骨与胫骨间的旋转对线关系是影响全膝关节置换术后效果的重要因素[2]。假体间的旋转对线关系不好将会导致胫股关节半脱位和聚乙烯半月板的早期磨损或破裂[3-5]。假体间的旋转对线关系还可以影响髌骨的轨和功能[6-11]。全膝关节置换的成功需要满足两大条件，第一是尽可能满足膝关节复杂的生理运动，以缓解由剪切力造成的假体松动；第二是恢复下肢力线，其中包括重要的胫股旋转对线。确定股骨假体旋转定位的方法，包括前后轴线、临床上髁轴线、外科上髁轴线和股骨后髁线，其中外科上髁轴线被认为是确定股骨假体旋转角度的可信标志线[12-18]。确定胫骨假体旋转定位的方法，包括胫骨后髁线、胫骨经髁线、胫骨中沟线、踝间线、第2 跖骨线和胫骨结节中内1/3线[19-20]。但由于关节退变和解剖变异大等原因，尚无统一的解剖标志线。因而临床发现许多患者置入后出现胫股关节的旋转对线不良。作者也在临床实践中发现，全膝关节置换后较易出现股骨假体相对于胫骨假体内旋的情况，临床翻修术中也常见到胫骨聚乙烯衬垫的后内侧角发生磨损。近期有学者使用电脑断层扫描归纳出在术中胫骨截骨面上，以膝后交叉韧带的中点与胫骨结节内侧缘的连线将较为正确[20]。Akagi 等[20] 对39 例日本籍志愿者的健康右膝于伸直位下进行CT 扫描，他们首先确定胫骨的前后轴线，是指经过后交叉韧带的中点垂直于股骨外斜上髁轴线于胫骨投影线的垂线，在出现胫骨结节的断层扫描平面上，测量前后轴线与后交叉韧带中点与胫骨结节内侧缘连线的夹角为-6.3°~5.2°，平均（0 ± 2.8）°，因此可认为该线与胫骨的前后轴线基本一致，是术中确认胫骨假体旋转定位的良好标志[21]。
2.4 膝关节置换中的软组织平衡
合适的软组织平衡是获得良好的假体位置和力线的前提。软组织平衡应在截骨前进行，多数骨关节炎患者合并内翻畸形，故应将胫骨内侧的鹅足附着点，骨膜连同侧副韧带的深层分离，形成软组织袖套，对合并屈曲畸形者应将胫骨后内角的软组织松解，切除胫骨内侧边缘的骨赘，以使撑起的韧带松解，再检查下肢力线，一般软组织松解后下肢力线可恢复正常。外翻畸形多因类风湿性关节炎或外侧半月板切除后的骨关节炎引起。外侧软组织松解较内侧稍复杂，可松解延长髂胫束、肌腱，严重畸形可将内侧副韧带止点下移等，外侧支持带松解宜停止腓总神经损伤。屈曲畸形的软组织松解宜在截骨后进行，采用棘突撑开器撑开，切除股骨髁后侧的骨赘，取出游离体，松解后关节囊，一般沿股骨髁后松解后关节囊是完全的，但对胫骨后侧的关节囊松解和骨赘切除宜小心勿损伤胫后血管[22] 。
2.5 各类型膝关节假体的应用
在发达国家中，人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果，选择人工膝关节假体与选择其他商品有着很大的不同，因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，所以如何选择一个好的人工关节是非常必要的。现代的膝关节置换包括单髁置换、膝关节表面置换和旋转式或非旋转铰链式全膝关节置换。不同膝关节假体的适应症应由膝关节的骨和软组织条件决定、膝关节韧带的质量和状态、关节畸形以及关节软骨破坏的程度决定假体的选择。单髁假体置换的适应症应严格限制在膝关节单髁软骨磨损，且韧带完好、内外翻畸形小于10°者；膝关节双髁软骨磨损及前十字韧带缺损而侧副韧带完整的患者，可选择全膝关节表面置换。而膝关节内外侧副韧带不完整、严重不稳和完全缺失、内外翻畸形大于25°和严重的膝关节屈曲挛缩畸形、膝关节周围骨质缺损，是膝关节表面置换的禁忌症[23] ，此时可选择旋转铰链式全膝关节置换，对于表面型人工膝关节置换失败而需要翻修的病例也可使用旋转铰链式全膝。目前，国内外在各种膝关节翻修术中旋转铰链型膝关节置换术应用较广。
2.6 关节置换后的并发症及其控制
下肢深静脉血栓和肺栓塞：下肢深静脉血栓形成是人工膝关节置换后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的发生率大于75%。下肢深静脉血栓形成的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明下肢深静脉血栓形成与遗传因素有关。下肢深静脉血栓形成的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同，单纯依靠症状、体征诊断下肢深静脉血栓形成是不可靠的，通常需要借助辅助检查。目前对下肢深静脉血栓形成高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。
伤口愈合不良：受患者的全身情况及膝关节局部软组织条件的影响，人工膝关节置换后伤口愈合不良较为多见，文献报告在2%~37%不等。临床主要表现切口渗液过多、切口内血肿形成、切口周缘皮肤坏疽。引起置入后伤口愈合不良的主要因素有3 类：①患者全身情况较差，如合并糖尿病血糖未控制，患类风湿性关节炎长期服用糖皮质激素或非甾体类抗炎药物，过度肥胖引起的切口暴露困难及皮下脂肪坏死液化，严重营养不良及低蛋白血症等。②患肢置入前软组织条件差，如膝部有多个陈旧性疤痕影响切口选择及愈合，下肢静脉曲张或深静脉栓塞影响组织血液回流，膝部严重畸形需要充分松解引起血管损伤出血、血运受限及血肿形成。③手术技术及置入后处理不当，如切口选择不当、置入中过度牵拉、电灼烧伤表皮和真皮层、止血不彻底、关节囊缝合过于松驰、皮肤缝合过于紧密、敷料或石膏外固定压迫伤口等。
