四．不伴心衰时房颤心室率的控制

阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极的治疗。新近发生房颤的治疗目地首先是控制心室率，缓解症状，其次提如何将房颤转复为窦性心律，这两个治疗目的并不矛盾，也不能截然分开。

应当指出，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。

对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服b受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。因此，临床医生应当了解2006年国际指南中房颤治疗的推荐意见，逐渐改变首选西地兰推注的习惯用法。

药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80bpm，活动后心率90～115bpm。不同药物达到这一靶心率的有效率不同，胺碘酮最高（80%），b受体阻滞剂其次，钙拮抗剂为54%。

五．伴发心衰时房颤心室率的控制

心房颤动多见于有器质性心脏病的患者，主要见于高血压、冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，而心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心衰患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的b受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至属于Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可试用地高辛+b受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。

循证医学的资料表明，对伴心衰的房颤心室率的控制，胺碘酮与地高辛两药的疗效无统计学差异（P=0.33），而胺碘酮常用于常规药物不能控制心室率或心衰明显的病人，但其不属于一线治疗用药。

六．预激合并房颤的药物治疗

预激综合征合并房颤的发生率高于一般人群，其发生机制与旁路逆传的心房波与窦性P波发生的碰撞相关。另外，预激综合征的旁路电传导的速度快，部分病人的旁路不应期较短而使房颤发生时的心室率很快，有蜕变为心室颤动并发生晕厥及猝死的危险，因此，预激合并房颤是临床常见的一个急症。

预激综合征合并房颤的心电图诊断相对容易，主要根据心室律存在绝对不正，QRS波的形态宽大畸形而变化较大（手风琴效应）。根据心电图的这些特点与室性心动过速的鉴别并不困难。

预激合并房颤时，心室率常常较快，甚至极快，而有效控制旁路传导的抗心律失常药物又很匮乏，相反能抑制房室结传导的抗心律失常药物较多，尚若不经意应用了对房室结有明显抑制作用的药物，将使旁路下传激动心室的几率明显增加和心室率更快，常可导致发生室颤及猝死。因此，西地兰、异搏定等药物严格禁忌用于预激合并房颤的患者。

预激合并房颤伴血流动力学不稳定时，首选电转复治疗，其不仅疗效高，而且不会延误治疗，也无抑制心肌的作用。对于血流动力学稳定者，可以试用普卡胺及胺碘酮静注治疗，这些药物对旁路的抑制作用十分肯定。不伴心衰时，还可考虑推注心律平，这些药物治疗的推荐意见多数为Ⅱb类。