由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会专家组修订的“经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）”（以下简称“指南”）于近日发表在《中华心血管病杂志》。在同期刊发的评述中，高润霖院士指出，“指南”是在2002年“指南”的基础上，根据近年来的循证医学证据，经专家组成员充分讨论，达成共识，参考国外指南，结合我国的临床实践修订的，反映了近年来冠心病介入治疗的进展。
修订一：强调完善、规范的药物治疗
背景
COURAGE研究显示，稳定性冠心病患者在最佳药物治疗的基础上行PCI并不降低死亡、MI与其他主要心血管事件的风险。1年与3年随访发现，PCI+规范的药物治疗可更有效缓解心绞痛症状。该研究提示，对慢性稳定性心绞痛药物治疗是基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者经完善规范的药物治疗可避免或推迟PCI。但有证据表明，对存在较大范围心肌缺血的患者，PCI仍比药物治疗具有优势。
此外，新指南指出，冠心病PCI术后二级预防是冠心病防治的重要环节，预防目标是降低PCI后人群的病死率并减少不良心血管事件的复发。
修订二：置入DES强调双重抗血小板治疗
DES刚刚用于临床时，因其能显著地降低支架置入术后的再狭窄和再次血运重建率，解决了长期困扰冠心病治疗的顽疾，使全世界为之雀跃。2006 ACC大会上报告的BASKET-LATE研究结果，首先对DES的安全性提出了置疑。同年9月的欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议（ECC/WCC）上Camenzind报告的汇总分析也提出DES使患者的死亡率增加。于是各大媒体纷纷转载，在医疗界和社会上引起轩然大波。人们开始理性对待DES置入的安全性问题。
根据ARC最新的支架内血栓的定义，Gregg W. Stone在2007 TCT大会上评价了DES的安全性问题，DES与BMS相比，其5年死亡及MI发生率的差异并无统计学意义。晚发支架内血栓主要与DES延迟内皮愈合有关，早期停用双重抗血小板治疗是临床上发生支架内血栓的最重要的危险因素。为此，美国心脏协会（AHA）等 7个学会联合建议DES置入后双重抗血小板治疗应至少1年，且指出，不能坚持双重抗血小板治疗或有禁忌，或计划近期非心脏大手术者不应置入DES。
修订三：急性心肌梗死可应用DES
DES常规用于直接PCI是DES的超适应证应用，其安全性一直备受争议。近年来，有较多比较DES与BMS应用于急性心肌梗死安全性及有效性的报道，这些研究多是一些小样本的随机研究或注册研究，但得出的结论基本相似，即DES置入后主要心血管事件发生率与BMS相似或稍低，但靶血管再次血管重建率低于BMS组，提示DES置入治疗AMI具有良好的近中期安全性和有效性。
2008年在TCT会议上公布的大样本随机对照研究（HORIZON-AMI）结果表明，TAXUS支架较BMS显著减少1年时的靶病变血管重建、靶血管血运重建，而死亡和MT发生率两者差异无统计学意义。Massachusetts州“真实世界”的注册资料显示，AMI患者DES与BMS比较可降低2年病死率并减少靶病变血管重建。根据上述研究结果，有理由认为在AMl患者DES较BMS有优势。
