修订四：PCI指征有扩展，DES的超适应证应用证据级别升高

美国FDA根据DES的关键性临床试验批准的DES适应证为相对较简单的病变，但在日常的临床应用中大量病例超出了适应证的范畴（off-lable），近年来超适应证应用相关的临床证据也不断更新，如慢性完全闭塞病变（CTO）、多支血管病变、无保护左主干病变等。

CTO通常指冠状动脉完全闭塞超过3个月。一些回顾性研究和小样本前瞻性研究显示，对于选择性病例，CTO病变PCI能改善患者预后，提示CTO病变开通具有积极临床意义。由于CTO病变具有广泛的钙化、大量纤维组织增生、再血管化等特点，与非闭塞病变相比，CTO病变PCI手术成功率低，再狭窄和再闭塞发生率高。随着近年来技术的进步和器械的改进，CTO病变PCI成功率有明显提高。

对于非糖尿病多支血管病变患者，BMS时代的大量研究显示，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）的死亡与MI发生率相当，但PCI的再次血管重建率高于CABG。与BMS相比，DES能显著降低再狭窄率，减少再次血管重建，但与CABG相比，其再次血管重建率仍然高于CABG。SYNTAX研究显示，病变风险积分与PCI的结果关系密切，将SYNTAX积分用于多支血管病变有助于识别能更多从DES获益的患者。

对于糖尿病多支血管病变患者，在BMS时代，CABG的生存率可能与PCI相当或更高。DES有望改善糖尿病多支血管病变患者PCI的临床结果，但其心血管事件发生率高于CABG。因此，对于糖尿病多支病变患者，现有资料更多支持CABG。

CABG是无保护左主干病变的首选治疗，但近年来DES逐渐用于有选择的无保护左主干病变的患者。韩国的MAIN-COMPARE注册研究表明，PCI与CABG比较，死亡、MI及卒中发生率相似，但PCI组靶血管重建术明显高于CABG。2008年ESCS上报告的SYNTAX研究无保护左主干亚组分析表明，在SYNTAX积分较低和中等度积分的患者，12个月心脑血管不良事件发生率在PCI与CABC组相似，提示对这些中、低积分的无保护左主干患者PCI是可行的，这些患者主要包括左心功能正常的孤立性无保护左主干或合并单支病变的患者，PCI可作为CABG的替代治疗。

来源:医师报