王强¹ (综述) , 郑海涛² (审校)

结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤, 发病率平均居全部恶性肿瘤的第4 位, 结直肠癌死亡居癌症死因第3 位^{[1 ]} 。在我国近年来发病率有上升趋势, 尤其青年人较为明显。青年人结直肠癌由于其临床症状隐匿, 表现缺乏特异性, 浸润转移早, 恶性程度高等临床特点, 故其误诊率高, 预后差。因此了解我国青年人结直肠癌的诊治现状, 进一步提高对青年人结直肠癌的治疗效果, 有着十分重要的意义。

1　流行病学资料

1. 1　发病年龄及发病率　青年人结直肠癌发病年龄国内目前无统一标准, 多数学者采用上限标准为≤30 岁, 也有人主张≤40 岁, 而1990 年第二届中日结直肠癌研究会推荐为≤35 岁。总结国内多数学者报道发病年龄平均在26～ 31 岁之间, 无明显性别差异。张亚历等^{[2 ]}报道发病率约在3. 5%～ 22. 7%之间, 也有人报道30 岁以下发病率在8. 7%～ 15. 6%之间^{[3 ]} 。确诊前病程多数学者与老年人组未做对照研究, 有报道确诊前病程的中位数在40 岁以下为10 个月, 而老年组为8 个月, 二者差异有显著性^{[4 ]} ,提示青年人结直肠癌确诊时病期偏晚, 目前重视不够。

1. 2　临床表现及发病部位　青年人结直肠癌发病部位以直肠多见, 约占66. 9% , 其次为乙状结肠和右半结肠^{[5 ]} 。但右半结肠癌发病率青年人明显高于同期老年组, 可能右半结肠癌与遗传背景有关^{[6 ]} , 符合遗传性肠癌多发于右半结肠的特点。青年人结直肠癌最常见的症状为黏液血便、血便及排便习惯改变, 其次为腹痛、腹胀、梗阻、腹部肿块及贫血、消瘦等其他症状。有人认为青年人中直肠癌最突出的症状是黏液血便及大便习惯改变, 而结肠癌则以腹痛为主^{[7 ]} 。以上提示了肛诊的重要性及遗传背景的高危人群需定期做结肠镜筛查。

1. 3　病理特征及临床分期　我国青年人结直肠癌确诊时分期比较晚, 多为Dukes C、D 期, 最高比例达76. 6% ^{[8 ]} 。其病理特点:组织学类型以黏液腺癌多见, 其次为低分化腺癌, 其中黏液腺癌及印戒细胞癌明显高于老年组^{[9 ]} , 浸润型癌高, 癌肿生长迅速, 淋巴转移率高, 故有学者提出青年人结直肠癌预后差的主要因素是Dukes 分期较晚和组织学类型分化较差^{[10 ]} 。因此, 早期诊断及治疗是提高青年人结直肠癌5 a 生存率的关键。我国青年人结直肠癌5 a 生存率为24%～ 48% 之间^{[11 ]} 。

1. 4　辅助检查　我国青年人结直肠癌好发于直肠及乙状结肠, 故直肠指诊非常重要。75%～ 80% 的直肠肿瘤在距肛门3～9 cm 范围内, 且蹲位直肠指诊可发现9 cm 以上的肿瘤^{[3 ]} 。目前临床常见的检查包括FOBT, 低张气钡双重造影、软乙状结肠镜及纤维结肠镜加组织活检, 结肠镜的漏诊率也达4%～ 5% ^{[12 ]} 。PET、CT、MR I 及肿瘤相关基因检查、粪便DNA 检测等正在进一步研究中。郑树教授在2005 年制定了我国的筛查方案, 但目前缺乏对青年人结直肠癌的相关方案。

1. 5　治疗进展及预后　目前国内外均一致认为外科手术仍为青年人结直肠癌治疗的主要手段, 如规范化的结肠癌根治术、直肠癌的全直肠系膜切除术、双吻合器材术、无瘤操作技术, 但多数学者忽视了系统规范的肿瘤内科治疗。化疗既是ê 期以上结直肠癌术后辅助治疗的主要手段, 也是晚期结直肠癌姑息治疗的主要手段。目前以52Fu 为基础的化疗方案已成为? 期结直肠癌的标准方案。临床上多用Fo lFox4 方案, 其疗效远优于传统52Fu?L V 方案。随着乐沙定、依立替康、卡培他滨的应用, 联合化疗的优势越加明显, 使得肝转移的患者获得了新辅助化疗后根治性手术切除的机会。另外, 表皮细胞生长因子单抗昔妥珠单抗和Cox2 抑制剂的应用也正在实施中。部分学者认为青年人重要器官功能好, 手术耐受强, 根治性切除率高, 非癌相关性因素死亡率低, 综合治疗耐受性好, 癌相关存活率与老年组相似或更好^{[13, 14 ]} 。

目前改善青年人结直肠癌预后的主要措施仍是早期诊断,根治性切除及综合治疗, 而影响其预后的主要因素为组织学类型分化低及Dukes 分期较晚。