摘要:恶性肿瘤患者通常存在着血液流变学变化,目前这种变化的机制尚不完全明确。围术期诸多因素会影响其血液流变性,如术前禁食、禁饮、术中低温、麻醉药物、麻醉方法、输液、手术刺激、术后镇痛,以及某些药物等。通过探究恶性肿瘤患者围术期血液流变学的变化机制,从而寻找出改善恶性肿瘤患者围术期血液流变学变化的措施,降低其因血液流变学异常引起的心血管并发症和血栓事件。

Research Progress about Changes and Mechan ism of Haemorheology in Pa tients with Ma lignantTumor dur ing Per iopera tive Per iod　PENG Ying, TANG X ian2ling. (Departm ent of Anesthesiology, FirstAfiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China)Abstract: Patientswith malignant tumor often have changed Haemorheology. The mechanism related tothis changes is not very clear at p resent. Many aspects during perioperative period can affect haemorheology,such as absoluting diet and absoluting fluid before operation, low temperature during operation, junk, themethods of anaesthesia, transfusion, the stimulus of operation, analgesia after operation, some medicine and soon. This article debates the mechanism about changes of haemorheology in patients with malignant duringperioperative period in order to seek methods p romoting this condition aswell as to decreas the cardiovasculardiseases and thrombosis resulting from abnormal haemorheology.

血液流变学是研究血液及其组成成分(血细胞、血浆)流动性质和变形规律的学科,因其研究的着重点不同而发展为“临床血液流变学”和“分子血液流变学”^[1]。近年来,随着临床血液流变学在医学各领域的应用,研究发现恶性肿瘤患者在术前、术中或术后的不同时期都存在血液流变学的变化。现仅就恶性肿瘤患者围术期血液流变学的变化机制及目前研究进展进行综述。

1　恶性肿瘤患者血液流变学的异常及其机制

目前已发现恶性肿瘤血液流变学通常存在变化,尤其是晚期有显著变化,而这种变化的机制尚不完全明确。国外有研究认为,只要有一个黏滞因素异常,足以产生高黏滞血症。最新发现的一个诊断癌症的方法是癌肿因贫血而代偿性地使血浆黏度和红细胞聚集性增高而产生高黏滞血症,血细胞比容的升高导致微循环受损, 从而使患者的血液流变学紊乱^{[ 2 ]} 。

1. 1　恶性肿瘤患者自身血液流变学的异常　恶性肿瘤患者术前自身已存在高黏滞血症,血液黏度由血细胞比容、红细胞聚集性和变形性、血浆黏度等因素决定,有学者认为血细胞比容是血液黏度的主要决定因素,而von Tempelhoff等^{[ 2 ]}则认为恶性肿瘤中纤维蛋白的增高是高黏度的重要决定因素。

恶性肿瘤患者多为老年人,有学者认为老年患者血液流变学的主要改变是纤维蛋白、血浆黏度、红细胞刚度均增大,纤维蛋白降解产物和凝血系统的早期激活,这种血液黏滞度的增加会导致灌流不足从而也使微循环受损^{[ 3 ]} 。

有学者分别测定了40例食管癌患者和40例正常人各项血液流变学指标^{[ 4 ]} 。结果表明,食管癌患者的全血高、低切黏度,血浆黏度,红细胞沉降率方程K,纤维蛋白,红细胞聚集指数均有显著差异;而血细胞比容,全血高、低切还原黏度等无显著差异,说明食管癌患者有高黏滞血症,主要由于纤维蛋白增高。

Karabanov等^{[ 5 ]}对163例胃肠道肿瘤的患者进行血液流变学检测,发现血液流变学的主要变化是全血黏度、血浆黏度增高和红细胞高聚集性,这种变化会导致异常蛋白血症,红细胞系紊乱,内源性中毒, 在疾病的严重阶段还会导致凝血障碍。

也有学者在探讨消化道癌症患者血液流变学和血清多种肿瘤标志物糖类抗原的变化的相互关系时,发现癌症患者血清中糖类抗原增加,引起蛋白质增加,致使血浆黏度和血液黏度增加,加之癌症患者红细胞的变性,细胞内黏度增加,聚集性增加,血液流动时阻力加大,致使血液黏度增高^{[ 6 ]} 。

许多研究表明,恶性肿瘤患者普遍存在着微循环障碍,恶性肿瘤引起机体血液高黏滞状态,高黏滞血症使血流阻力增大,血流迟缓,红细胞聚集,血小板聚集、凝集及血管内凝血, 出现白色微血栓,同时由于血液黏度增高,致血氧张力降低,二氧化碳含量升高,可引起甲襞管襻扩张、交叉及畸形,且血流减慢可致乳头下静脉丛瘀血扩张^{[ 7 ]} 。当甲襞微循环长期障碍,毛细血管可萎缩退化伴有乳头平滑。

1. 2　恶性肿瘤患者自身血液流变学异常的机制　恶性肿瘤在体内的生长本身就导致机体发生一系列变化,一方面,如激活机体的免疫功能,产生免疫球蛋白,或因肿瘤的生长而导致的单核2巨噬细胞的浸润,而单核2巨噬细胞又能产生多种细胞因子,这些都将导致血液黏度的增高;另一方面,肿瘤细胞本身又将产生一些特异性物质,如肿瘤促凝物质、肿瘤组织产生的异常蛋白或其他物质来影响血液的流变学性质,以利于其转移^{[ 8 ]} 。

1. 2. 1　肿瘤促凝物质　肿瘤促凝物质是肿瘤产生的一种蛋白酶,能直接激活凝血因子而导致凝血,它的相对分子质量与血清清蛋白相仿,很多实验证实肿瘤组织提取物中含有肿瘤促凝物质,但不存在于正常分化的细胞提取液当中^{[ 9 ]} 。

1. 2. 2　肿瘤异常蛋白　肿瘤异常蛋白是肿瘤组织分泌的一种或多种蛋白质,因此认为是肿瘤组织分泌的某种异常蛋白而导致了血液黏度异常增高。

1. 2. 3　其他原因导致的血黏度增高　肿瘤组织释放肿瘤标志蛋白,如癌胚抗原、黏蛋白等引起血黏度增高。肿瘤细胞散布特有的分解产物造成血浆黏度的增加^{[ 10 ]} 。

2　恶性肿瘤患者围术期血液流变学的变化

2. 1　术前禁食及禁饮　

术前禁食及禁饮可以导致择期手术患者血液黏度指标的明显变化,禁食及禁饮前后比较,禁食及禁饮后的全血黏度中、高切和低切均明显升高,血浆黏度也明显升高。这不但影响组织血液流量,并可促进红细胞的聚集。

2. 2　影响恶性肿瘤患者术中血液流变学变化的因素

2. 2. 1　术中低温对恶性肿瘤患者血液流变学的影响　术中低温是外科手术期间最常见的并发症之一, Sessler等^{[ 11 ]}指出,在施行外科手术的患者中有50% ～70%发生浅低温,术前皮肤准备及术中相对低温补液、体腔暴露、液体冲洗等均会引起机体热量丢失。另外,麻醉诱导后外周血管扩张,机体热量向外周重新分配,可引起机体散热增加;本身麻醉状态下机体产热减少,这些因素均会导致术中低温。研究表明,体温每降低1 ℃,全血黏度约升高5%。同时,低温时,心排血量减少,血液黏度升高,也使微循环灌注减少,降低了氧的运送量,低温又使氧解离曲线左移,不利于组织释氧^{[ 12 ]} 。

2. 2. 2　麻醉药物对血液流变学的影响　有研究发现,局部麻醉药中的利多卡因有抗红细胞过氧化损伤的作用,使红细胞膜稳定性增加,降低红细胞的聚集性^{[ 13 ]} 。也有研究表明,使用异丙酚麻醉后2 min,不同切变率的血液黏度均有所降低(12%～13% ) 。红细胞聚集指数、刚性指数也下降,红细胞的聚集程度减低,变形能力增强^{[ 14 ]} 。食管癌手术患者应用硫喷妥钠、琥珀胆碱静脉诱导后,全血黏度降低及血细胞比容显著下降,提示硫喷妥钠、琥珀胆碱静脉诱导麻醉也有可能改善微循环和防治高黏滞综合征。

2. 2. 3　不同麻醉方法对恶性肿瘤血液流变学的影响　对于恶性肿瘤患者手术多采取静吸复合全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外阻滞的麻醉方法,有学者报道,异氟醚静吸复合麻醉能抑制不良的自主神经反射,抑制儿茶酚胺释放和降低其活性,不增加心肌对儿茶酚胺的应激性使全血黏度及血细胞比容、血浆纤维蛋白均明显下降,且不受手术刺激影响,与以往报道相符^{[ 15 ]} 。说明异氟醚静吸复合麻醉可抑制应激反应对血液流变学的特殊影响,对微循环灌注有重要意义。

也有学者主张对于食管癌根治手术采取全身麻醉复合硬膜外阻滞的麻醉方法,原因在于:全身麻醉只能抑制大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统,不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素合成分泌,不能较完全地抑制应激反应对血液流变学的特殊影响^{[ 16 ]} 。同时,老年人体内脂肪比例增加,脂溶性麻醉药的分布容积增加。加之肝肾功能减退,对药物代谢、排泄能力下降。药物半衰期显著延长,使术后苏醒、拔管延迟。如果同时复合硬膜外阻滞可有效阻止伤害性刺激信号向中枢传导,减少应激反应引起的高代谢和下丘脑2垂体2肾上腺系统的兴奋,降低患者气管插管、开胸及胸内探查时心血管应激反应,减轻食管癌患者血液流变学和血流动力学的变化。当硬膜外阻滞平面达T4 时,交感神经阻滞、平面已达T2 ,插管所致的部分刺激因交感神经阻断而不能传入中枢,全身麻醉复合硬膜外麻醉结合了硬膜外阻滞和全身麻醉的优点,在达到完善的镇痛、镇静和肌松效果的同时较好地阻断了牵拉反应,提供了良好的手术条件,且因交感张力降低,对气管插管和手术刺激的应激反应减轻。并且术后可从硬膜外腔施行镇痛,能改善术后患者的呼吸功能及低氧血症发生率,利于患者恢复。

2. 2. 4　输液对恶性肿瘤患者血液流变学的影响　有学者采用术前急性高容量血液稀释的方法来研究肿瘤患者围术期血液流变学的变化,研究结果表明,术前快速输注大量6%羟乙基淀粉液,可明显降低围术期全血黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数,提示组织血流灌注得到了改善,并使红细胞分离,从而有助于减少手术后血栓形成及血栓栓塞的发生率;而红细胞变形指数的明显升高,则说明围术期红细胞的变形能力增加,使红细胞易于通过微血管,从而有助于组织的氧供^{[ 17 ]} 。

有学者对比术中输入聚明胶肽或6%羟乙基淀粉200 /0. 5氯化钠注射液对乳腺癌患者血液流变学影响发现,聚明胶肽和6%羟乙基淀粉200 /0. 5氯化钠注射液比较,二者之间对血液流变学改变无明显差异,均可使患者血浆容量增加,全血黏度和血细胞比容降低,红细胞聚集性和刚性降低,红细胞变形性增加, 改善了血液流变学状态和微循环状态^{[ 3 ]} 。是否血液稀释会导致稀释性低氧血症呢? Edward等^{[ 18 ]}认为,输用液体后血细胞比容若不低于0. 30,对于血红细胞的携氧能力并无明显影响。有学者认为,最适于组织供氧的血细胞比容是0. 30,因为此时心排血量增加,抵消了因血细胞比容降低而导致的携氧能力的下降。

2. 2. 5　手术刺激对恶性肿瘤患者血液流变学的影响　徐强等^{[ 19 ]}研究异氟醚静吸复合麻醉对消化道恶性肿瘤患者血液流变学的影响时发现,严重手术创伤时,交感2肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺释放增加。血中游离脂肪酸增多,使红细胞变形能力降低、血黏度增加;同时受应激刺激,循环血中血小板数量和纤维蛋白含量增加,从而血液黏度增高。